120例老年腹部手术患者围手术期处理体会

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【摘要】 目的 探讨老年腹部手术围手术期处理。方法 回顾120例老年腹部手术患者围手术期临床资料，其中男76例，女44例，年龄60~89岁，平均75岁。结果 病种分布：消化系统肿瘤46例(28%)，腹股沟斜疝22例(18%)，胆囊炎、胆石症14例(11．6%)，胃溃疡3例(2．5%)，其他23例(19．1%)。临床转归：治愈74例(62%)，好转27例(22．5%)，未治自动出院3例(2．5%)，死亡4例(3．3%)。结论术后并发症主要是肺部感染、心力衰竭、心房颤动及切口裂开。加强多科协作是做好高龄老年患者围手术期处理的重要环节。

【关键词】 高龄患者; 腹部手术

【Abstract】

Objective To study the method of perioperative on abdominalsurgery patients. Methods Aretrospectively collected data of elderly patients who received abdominal surgical treatmengt was analyzed, men76, women44．Results 46 cases (28%) had tumr of gastrointestinal system.22cases (18%) had indirect hernia.14cases (11．6%) had the cholecystitis or gallstone.three cases (2．5%) had the gastric ulcer .twenty three cases (19．1%) had other diseases. Outcomes of treatment were shown that 74 cases (62%) had recovered. twenty seven cases(22．5%) improved,three cases (2．5%) discharged automatically, four cases (3．3%) passed away.Conclusion The tumor in gastrointestinal system is the most common,and pulmonary infection,heart failure,atrial,atrial fibrillation and incisional hernia is the common complications.It is important that collaboration of departments should be reinforced in the elderly patients undergoing surgery.

【Key words】

Elderly patients； Abdominal operation

1 临床资料

1．1 一般资料 回顾分析本院自120例老年腹部手术患者围手术期临床资料，其中男性患者76例，女性患者44例，年龄60~89岁，平均75岁。其中急腹症手术86例，包括急性胆囊炎和急性重症胆管炎20例，急性阑尾炎21例，急

性肠梗阻22例，急性弥漫性腹膜炎10例（胃十二指肠穿孔2例，胃癌穿孔2例，回盲肠穿孔2例，急性胰腺炎3例，节段性出血小肠炎1例）。除此外还有胃癌根治术24例，直肠癌根治术14例，结肠癌根治术9例，疝修补术8例。

1．2 术前并发症 特别是那些本就患有各种疾病的老年患者，就要更加重视其合并的其他病情。主要的并发症有冠心病、高血压、心律失常、心血管疾病、慢性支气管炎、肺气肿和支气管哮喘、糖尿病等。本组患者中，有45例并发症，高血压18例，占15％；冠心病6例，占5％；心律失常5例，占4％；糖尿病11例，占9％；慢性支气管炎12例，占10％；肺心病7例，占5．8％。其他5例，占4％。同一患者并两种以上病症患者36例，占30％。

2 结果

2．1 术后并发症及病死率 全组术后出现多种并发症27例，占％。其中切口感染12例，肺部感染7例，多器官衰竭3例，腹部脓肿，肠梗阻各1例。死亡2例。其中急性重症胆管炎1例，外伤性腹膜大出血2例。

2．2 围手术期采取的措施 ①术前常规应用心脏保护剂，改善冠脉血流，保护心肌功能，尽量调整血压于正常范围，所给药物为极化液、复方丹参注射液、降压药等，急症手术后配合应用上述药物；②择期及限期手术前常规应用抗生素，有慢性支气管炎病史及肺部感染者用药时间延长，尽量待炎性反应控制后进行手术；③术中术后充分给氧，术后常规心电监护、监测血压、血氧饱和度、心电图、心率48～72 h，根据病情变化给予及时处理 ；④术前尽量鼓励患者锻炼呼吸，术后麻醉醒后鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身擦背，扶起咳嗽等；⑤糖尿病患者注意监测血糖及尿常规，注意尿糖血糖变化及酮体出现；⑥严格观察尿量注意肾功能变化；⑦注意加强营养支持治疗［1］。

3 讨论

老年人机体免疫力下降，对痛觉反应差，不能明确表述病情，导致病情危重才来就诊。同时由于重要脏器功能减退，伴随有各种慢性病变，体质弱耐受性差，因此手术风险相对大，一定要注意并发症治疗［2］。

3．1 手术适应证 老年患者由于年龄大，且常有较严重并发症，过去我院作为基层医院常常由于患者病情重，合并症多，风险大，而多将患者转上级医院治疗，往往延误了病情，随着我院麻醉水平和多科室水平的提高，高龄不再是手术的禁忌了，但掌握好手术适应证，是围手术期处理的一个关键环节。在选择手术适应证时首先要看手术治疗的疾病对患者生命或生存质量的影响程度。其次，要看并发症严重程度，而年龄不是外科手术反指征［3］。

3．2 术前准备 术前行三大常规、电解质、血糖、血脂、心肺功能、肝肾功能、凝血功能检测，对患者进行全面体检，确定和查出潜在的并发症，对于比较重要的并发症给予以下处理：①心血管疾病术前处理：此是老年人发病率最高的疾病，有资料报道所有死亡的老年患者中有近50％因此所致［4］。因此，此病围手术期处理至关重要，本组患者中并存心血管疾病者最多，长期服用降压药治疗的高血压患者术前继续服用药物，将血压控制在140/90 mm Hg，血压平稳后，至手术当天即可停药，对于不影响胃肠道功能或影响很小的外科手术，例如：单纯胆囊切除术、阑尾切除术等，我们主张术后尽早进食进药，并不一定要等到胃肠功能完全恢复。对于有胃肠吻合口的手术，我们在术中放置鼻肠管，在术后6 h即予以鼻肠管注入降压药物，平稳控制血压。冠心患者术前一直服扩张冠脉药物，待心绞痛控制不发作1个月以上，心功能稳定在II级以内再手术。心律失常患者，术前给予心率平口服，待早搏消失再手术;②糖尿患者术前处理：由于糖尿患者无菌手术伤口感染率大大高于非糖尿患者的手术伤口感染率，故控制好血糖减少老年糖尿患者围手术期感染为首要任务。本组合并糖尿病11例，应以饮食控制为主，效果不佳可改口服降糖药治疗，再无疗效者方可用注射胰岛素治疗。由于胰岛素有利于纠正因手术创伤和麻醉引起的高血糖，因此术前口服改为胰岛素治疗把血糖控制在空腹7．2 mmol/L，餐后8．4 mmol/L后再手术;③慢性支气管炎患者术前处理：本组病中合并慢支12例，术前禁绝吸烟，并应以特定抗生素、超声喷雾吸入以及肺部理疗进行治疗。

3．3 麻醉 老年人新陈代谢下降，对药物耐受量下降，呼吸循环功能差，对常较敏感，易过量造成损害，对择期手术并无并发症者采用硬膜外麻醉，严格控制剂量和麻醉平面，分次少量用药，以最少药量达到麻醉平面，在T4～T12，不超过T4，但由于老年患者的心血管疾病较多，而连续硬膜外麻醉对心血管系统影响较大，所以气管内全身麻醉仍然是较安全的选择。随着我院麻醉水平和麻醉设备的提高，我院在老年患者的手术中有80%以上的使用气管内全身麻醉，并在术中和术后严密监护患者的心电血压变化，必要时请相关科室术中或术后会诊。

3．4 术后镇痛 术后疼痛易激发高血压、心律失常及心肌缺血。经硬膜外或静脉导管，采用PCA方法止痛，与肌内注射盐酸哌替啶相比，能达到长时间不间断止痛效果，但可能影响排尿和肠功能恢复［5］。

3．5 术后营养 高龄患者往往病史较长、体质差、常伴营养不良、消瘦、水电解质失衡等、术后禁食、胃肠减压等使上述情况加剧，应重视患者营养支持，对贫血、低蛋白血症患者及时给予血浆、白蛋白等，应重视胃肠内营养早日恢复，一旦肠功能恢复应及时恢复进食，早日下床活动，针灸理疗有助于肠功能早日恢复。

参考文献

1 刘景宪，孙传芬.高龄腹部手术患者136例围手术期处理体会. 中华实用中西医杂志，2003，3（16）：8．

2 许怀宏，张立凡，唐健雄，等.高龄患者贲门癌术后呼吸衰竭的高危分析. 外科理论和实践，2001，7（1）：49-50．

3 刘绍魁，等.老年人常见外科问题.上海科学技术文献出版社，1983，1：48．

4 解国琦，孙秀梅.老年外科病学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997，11：1．

5 程爱群，李翔，翁永强，朱捷，罗恩.高龄腹部手术患者围手术期处理. 腹部外科，2002，15（3）：186-187．

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