主动脉夹层动脉瘤的超声诊断
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［摘 要］ 目的 总结16例夹层动脉瘤的超声表现。方法 患者均行超声检查，同时行CT及MRI检查，对检查结果进行回顾性分析。结 果 De Bakey Ⅰ型7例，Ⅱ型1例，ⅢA型4例，ⅢB型4例。2例明确其破口，2例见 腹主动脉粥样硬化斑块，2例合并假腔血栓，1例腹腔干和右肾动脉开口于假腔。其他合并表 现有左侧胸腔积液4例，心包少量积液2例，主动脉瓣返流2例，主动脉增宽2例。结 论
超声以无创、快捷、准确性高成为检查夹层动脉瘤的首选方法，为临床的急救提 供可靠依据。
中图分类号：R543.1
文献标识码：B
文章编号：1009_816X(2008)01_0 046_02
夹层动脉瘤是指在内因或外力作用下动脉壁内膜破裂，主动脉管腔内血液经撕裂口进入主动 脉壁中层，形成血肿［1］，是急症中最危重的疾病之一。大多发病急剧，临床表现 复杂多变，易于漏诊。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组16例，为我院2003年1月至2007年4月急诊或住院病人。其中男12例， 女8例，年龄30～73岁，平均55.9±8.7岁。16例患者发病时间3小时至一个月，其中12例 为高血压。临床症状以胸闷、胸痛为主，其次为腰痛、腹痛，其中2例同时伴有左下肢无力 麻木及湿冷，左足背动脉搏动消失，1例腹痛患者伴有血便。
1.2 方法：使用仪器为Vivid_5，HDI500，En Visor C超声诊断仪，使用凸阵、相控阵及 经食道探头，探头频率2.5MHz_7.5MHz。患者仰卧及左侧卧位，对于不能平卧者亦可半卧 位，头后仰。分别采用经胸骨上窝、经胸和经腹探查，观察主动脉根部、升主动脉、主动脉 弓、胸降主动脉、腹主动脉及主要分支动脉的情况。
2 结果
根据夹层累及主动脉的范围，按照De Bakey分型分为3型［2］，Ⅰ型：从升主动脉或 主动脉弓开始，累及大部分或整个主动脉。Ⅱ型：仅累及升主动脉。ⅢA型：夹层局限于隔 肌以上的胸降主动脉。ⅢB型：夹层发展至膈肌以下，累及大部分胸腹主动脉。本组2例行经 食道超声检查，其余经胸检查。结果16例中Ⅰ型7例，Ⅱ型1例，ⅢA型4例，ⅢB型 4例。2例明确其破口，2例见腹主动脉粥样硬化斑块，2例合并假腔血栓，1例腹腔干和右肾 动脉开口于假腔。其他合并表现有左侧胸腔积液4例，心包少量积液2例，主动脉瓣返流2例 ，主动脉增宽2例。
3 讨论
主动脉夹层动脉瘤是主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿 主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。发生率最高的年龄段是50～60岁。年龄＜40岁的主动 脉夹层患者多为马凡综合征，年龄大的主动脉夹层患者80%合并有高血压。男女发生率之比 约为(2～5)：1。据报道：未经诊治的患者在发病头48小时死亡率达50%。对急性剧烈胸背、 腹痛，临床怀疑主动脉夹层动脉瘤者，应及时行超声检查。
疑为主动脉夹层动脉瘤者，行超声检查时，笔者认为可采用以下扫查序列对主动脉进行较 全面的检查，提高诊断正确率，避免漏诊。1)胸骨左缘左室长轴切面检查时注意左房后方的 胸 降主动脉横断面，探头旋转90°即可观察降主动脉长轴。同时结合大动脉短轴切面。2)胸骨 上窝长轴切面，可观察升主动脉、主动脉弓、部分降主动脉。3)腹主动脉 扫查，同时观察其主要分支情况，直至髂总动脉分叉处。通过以上多切面扫查，可以比较完 整地观察主动脉的结构，显示主动脉内径，撕裂内膜的线状回声。彩色多普勒血流显像可以 观察真假腔内血流，有助于破裂口的观察。但由于此检查多在急症状态下进行，声窗条件及 检查环境可能影响操作，使图象质量欠佳，尤其是胸降主动脉的显示。采用经食道超声检查 ，可大大提高超声心动图对主动脉夹层的诊断价值，但需指出的是：升主动脉上部因受气体 干扰，为经食道超声检查的盲区［3］。故经食道超声与经胸两者应结合起来检查 。据文献报道其敏感性为95～100%，特异性为90～100%。敏感性、特异性波动范围大，提示 这 项检查与检查者的经验有很大关系［4］。受肠道气体干扰、患者肥胖等因素影响， 对腹主动脉分支的观察往往不够理想。
超声对真假腔的识别：(1)观察主动脉横断面两腔的形态，真腔多呈近圆形或椭圆形，假 腔呈新月形；(2)M型显示心脏收缩期，撕裂内膜朝向假腔运动，舒张期撕裂内膜朝向真腔运 动；(3)CDFI观察两腔内血流色彩亮度，真腔内因流速快而颜色鲜亮，假腔则颜色暗淡；(4 )假腔内可见部分血流淤滞，或有附壁血栓。(见图)
超声对破口的检出率低，本组仅检出2例，为12.5%。主动脉夹层在急性阶段由于夹层外壁 薄弱，其表面可有血液的渗出，从而引起心包腔、胸腔及腹膜后间隙等处的积液。本组检出 的左侧胸腔积液4例，心包少量积液2例可能为此原因。主动脉粥样硬化本身并不引起主动脉 夹层，因为硬化仅累及内膜而不影响中层，而是由于动脉壁的滋养血管闭塞、狭窄引起中层 营养不良，出现退行性变，同时滋养血管破裂形成主动脉壁内血肿，这种血肿的压力增加到 一定程度引起夹层的发展。本组中2例除胸、腹痛，同时伴有左下肢无力麻木及湿冷，左足 背动脉搏动消失，1例腹痛患者伴有血便。究其原因为组织灌注不良。主动脉及其分支血管 的阻塞，可引起组织灌注不良的症状，下肢灌注不良者多有股动脉搏动减弱或消失，下肢异 常感觉等。腹腔脏器发生灌注不良时，则可出现阻塞性黄疸、餐后腹部疼痛、腹绞痛、胃肠 出血、肠梗死、血尿、少尿等症状。近端主动脉夹层时可并发主动脉瓣关闭不全，出现主动 脉瓣的返流。
经食道超声与经胸两者结合起来检查主动脉夹层，不但敏感性、特异性高，而且在撕裂内 膜的显示、区分真假腔及明确有无血栓等方面有重要价值。有的重症病人不便移动，超声可 到床旁进行检查，并随时复查。目前用于确诊主动脉夹层的检查还有：CT、MRI和血管造影 ，超声与之相比有快速、无创、价低等优点，同时可观察瓣膜返流情况。
参考文献
［1］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第六版.北京：人民卫生出版社，20 00，1593-1595.
［2］De Bakey ME, Henly WS, Cooley DA, et al. Surgical management of dissecting
aneurysms of the aorta［J］. Thorac Cardiovasc Surg, 1965，49：130-149.
［3］周永昌，郭万学主编.超声医学［M］. 第五版.北京：科学技术文献出版社，2006， 485.
［4］陈良万主编.主动脉夹层外科学［M］. 第一版.北京：人民军医出版社，2000，48-5 7.