临时心脏起搏器抢救儿童重症病毒性心肌炎Ⅲ度房室传导阻滞3例

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[摘要] 目的 总结儿童急性重症病毒性心肌炎合并完全房室传导阻滞时使用临时心脏起搏器的救治经验。 方法 对3例安装临时心脏起搏器的急性重症病毒性心肌炎儿童的临床资料进行回顾分析，观察其临床疗效。 结果 3例儿童均抢救成功，随访9个月～1年，恢复良好。 结论 对重症病毒性心肌炎合并完全房室传导阻滞患儿在应用强心、营养心肌、免疫调节等综合治疗的同时，及时、迅速地安装临时心脏起搏器，能使患儿安全渡过急性危险期，改善预后。

[关键词] 病毒性心肌炎；完全房室传导阻滞；心脏起搏器；儿童

[中图分类号] R725.4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）21-0132-01

临时人工心脏起搏器在成人已被广泛用于抢救急性心肌梗死后的严重心动过缓、拟行心血管介入治疗或心脏外科手术的心动过缓患者及外科疾病伴心动过缓围手术期患者，其疗效和安全性已得到临床公认。而在儿童重症病毒性心肌炎中应用临时心脏起搏器并不多见。本院于2009年8月～2011年5月应用临时心脏起搏器成功抢救3例重症病毒性心肌炎致Ⅲ度房室传导阻滞儿童，现报道如下。

1 病例介绍

例1，女，8岁，因“呕吐15 h”入院。入院查体：T 37.1℃，P 48次/min，R 21次/min，BP 91/44 mmHg，神志清，精神软，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，无啰音，心率48次/min，心律不齐，心音低钝，腹软，脐周及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 89.0%，L 7.5%，Hb 115 g/L，PLT 284×109/L。心肌酶谱：CK 352 U/L，CK-MB 36 U/L，LDH 205 U/L，cTnI 1.64 ng/mL。心电图：窦性心动过速、完全性房室传导阻滞、交界性逸搏心律、频发室性逸搏、左室肥大伴劳损。诊断：重症病毒性心肌炎，Ⅲ度房室传导阻滞伴室性心律失常。入院后予阿托品针、异丙肾上腺素针、利多卡因针，辅以甲基强的松龙、丙种球蛋白、VitC等治疗。入院12 h后安装临时心脏起搏器，病情好转。次日家长要求转省儿童医院治疗。随访10 d后撤除起搏器，1年后心电图见偶发室性早搏、房性早搏。

例2，男，8岁，因“发热、呕吐、胸闷2 d，晕厥2次”入院。入院查体：T 36.6℃，P 56次/min，R 28次/min，BP 96/54 mmHg，神志清，精神软，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，无啰音，心率56次/min，心律不齐，心音低钝，腹软，肝脾肋下未及。辅助检查：血常规：WBC 6.7×109/L，N 86.7%，L 11.9%，Hb 130 g/L，PLT 259×109/L，CRP 6.6 mg/L。心肌酶谱：CK 1013 U/L，CK-MB 78 U/L，LDH 528 U/L，cTnI 1.39 ng/mL。心电图：窦性心动过速、完全性房室传导阻滞、室性逸搏心律、心肌损伤。诊断：重症病毒性心肌炎，Ⅲ度房室传导阻滞，阿-斯综合征。入院后予以异丙肾上腺素微泵维持，辅以甲基强的松龙、丙种球蛋白、FDP、VitC等治疗。入院5 h后安装临时心脏起搏器，病情好转，第2天患儿又出现心率减慢至（45～50）次/min，反复抽搐，考虑起搏不良，电极移位，重新安装起搏器，第3天恢复自主心率，第8天心肌酶谱、肌钙蛋白恢复正常，24 h动态心电图示窦性心律、偶发房性早搏、室性早搏。关闭起搏器观察1 d，病情稳定，第9天撤除起搏器。继续口服强的松、营养心肌等药物治疗康复出院。随访10个月心电图未见异常。

例3，男，12岁，因“发热3 d，反复晕厥半天”入院。入院查体：T 36.0℃，R 17次/min，BP 53/33 mmHg，神志模糊，面色苍白，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，无啰音，心率快慢不一，多数（30～40）次/min，偶有100次/min，心音低钝，腹软，肝脾肋下未及，脉搏不能触及，四肢冷。辅助检查：血常规：WBC 13.3×109/L，N 52.3%，L 38.4%，Hb 118 g/L，PLT 118×109/L，CRP 2.2 mg/L。心肌酶谱：CK 926 U/L，CK-MB 83 U/L，LDH 345 U/L，cTnI 1.21 ng/mL。心电图：完全性房室传导阻滞、室性逸搏心律。诊断：重症病毒性心肌炎，Ⅲ度房室传导阻滞，阿-斯综合征，心源性休克。入院后予以异丙肾上腺素、阿托品针，辅以甲基强的松龙、丙种球蛋白、FDP、VitC等治疗，入院4 h后安装临时心脏起搏器，当天恢复自主心率，第8天复查心肌酶谱：CK 67 U/L，CK-MB 40 U/L，LDH 396 U/L，cTnI 0.47 ng/mL。24 h动态示偶发房性早搏、偶发室性早搏，伴成对及短串室速。关闭起搏器观察1 d，病情稳定，第10天撤除临时起搏器。进行口服药物治疗康复出院。随访9个月心电图未见异常。

3 讨论

病毒性心肌炎病情轻重程度差异较大，重症者常为暴发性，多以严重心力衰竭、致死性心律失常或心源性休克等起病，急性期病死率高达11.2%。暴发性心肌炎时已存在心肌细胞的损伤，心脏收缩功能减低，加之完全房室传导阻滞时心室率缓慢，心输出量明显减少，脏器灌注不良，导致肝、肾、脑等多脏器功能缺血损伤，如脏器血流灌注不足未及时纠正，可进一步导致多脏器功能衰竭而危及生命。暴发性心肌炎合并完全房室传导阻滞的患者，特别是伴有急性血流动力学障碍的情况下，应用异丙肾上腺素疗效不佳，而且对心脏有毒性、损伤作用，可加重心肌损害，有报道其可诱发室性心动过速、心室纤颤等恶性心律失常[1]。因此把握时机、积极安置临时起搏器，可以显著降低患者的死亡率。已有多位作者报道对于重症病毒性心肌炎患者出现严重甚至是致命性心律失常安置临时心脏起搏器是一项简便、有效、快捷地抢救措施[2,3]。临时起搏器能通过调整起搏参数，恢复机体生理需要的正常血液动力学状态，增加心输出量，保证重要脏器的血液灌注，且可尽早停用异丙肾上腺素，减少对心脏的损伤。

本文3例患儿均表现为Ⅲ度房室传导阻滞，2例伴有阿-斯综合征，1例同时又有心源性休克，病情危重，在积极应用异丙肾上腺素、大剂量丙种球蛋白、甲基强的松龙、大剂量维生素C等药物综合治疗的同时，及时、迅速地安装临时心脏起搏器，对患儿的成功抢救和改善预后起着至关重要的作用。起搏器的置入具有一定的危险性，需要正规的心导管室和受过专业训练的医务人员，还必须有良好的监护设备和急救设施。经静脉心脏起搏引起的并发症有：①起搏器故障；②心肌穿孔；③感染：常见局部切口处，严重者可致心内膜炎、败血症等；④心律失常、血栓形成及起搏阈值升高等。本文3例未见并发症出现。例2在安装起搏器病情好转后第2天，又出现反复阿-斯发作，考虑患儿不配合，肢体活动过多造成电极移位，因此出现起搏不良，重新安装后病情即好转，说明在安装起搏器后应注意加强护理和监护工作，及时发现病情变化，及时处理。关于临时心脏起搏器的拆除指针，目前尚未统一标准，有建议为恢复自主心律后2周[4]。本文3例均在安装临时起搏器后9～10d撤除，故笔者认为患儿在恢复自主心率1周左右，复查心肌酶谱和肌钙蛋白基本恢复正常，心电图亦明显好转，未见恶性心律失常，关闭起搏器24 h以上病情稳定者，即可考虑撤除起搏器。此与佟氏观点基本一致[5]。因本文例数较少，尚需积累更多临床经验。患儿如持续有Ⅲ度房室传导阻滞，则需换用永久起搏器。

[参考文献]

[1] 刘惠亮. 病毒性心肌炎并发房室传导阻滞26例临床分析[J]. 武警医学，2000，11（2）：96.

[2] 李江林，李渝芬，张智伟，等. 重症病毒性心肌炎4例[J]. 实用医学杂志，2005，21（15）：1670-1671.

[3] 齐书英，高岩，孙小燕，等. 急性重症病毒性心肌炎54例的临床分析[J]. 心功能杂志，2000，12（1）：59-61.

[4] 方卫伦，周爱卿，王荣发. 28例小儿重症病毒性心肌炎随访观察[J]. 临床儿科杂志，1998，16（3）：165-166.

[5] 佟玉静，刘春峰. 临时心脏起搏器在儿童暴发性心肌炎合并完全房室传导阻滞抢救中的应用[J]. 中国小儿急救医学，2011，18（4）：362-363.

（收稿日期：2012-02-02）