恶性高热的临床救治
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中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8
P915-917
短暂性脑缺血(TIA)有进展为缺血性卒中的风险，是脑梗死的先兆症状，也是治疗干预的最佳时机。未经治疗的TIA患者1/3发展成为脑梗死，1/3反复发作，1/3可自行缓解。TIA病程可逆，对于TIA患者进行快速危险等级分层并积极进行干预可防止脑梗死的发生，如何正确评估、处理应对TIA是临床医生尤其是急诊医生面临的难题。
1 TIA的新定义
新定义：由病灶大脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能紊乱，其典型的临床症状持续不超过1 h，且无急性梗死的证据［1］。该定义还指出，不管症状持续时间有多久，如伴有神经影像异常，则应诊断为卒中。TIA的新定义摒弃了以往“症状缓解预示无组织损伤”的观点，更关注于TIA的病理生理学进程。TIA尽管呈现一种早期“良性”表现，但有发展为卒中的风险。因此，有学者建议将TIA称为警兆性脑梗死（threatening infarct of the brain，TIB）。TIB既包含了病灶的可逆性，也提示了病灶有发展为缺血性卒中的危险。
2 TIA的风险分级策略
2.1 风险评分
到目前为止共有三种TIA风险评分方法。（1）California score：年龄超过60岁、糖尿病、症状持续超过10 min、有软弱无力症状、语言功能损害（发音困难或失语）5个因素可以作为卒中的预测指标［2］。这些指标出现越多提示卒中的风险越高。（2）ABCD评分法［3］，该评分总分为6分，其ABCD分别代表：A 年龄（超过60岁=1分）、B血压（收缩压>140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg为1分）、C临床症状（单侧肢体无力为2分，不伴肢体无力的语言障碍为1分，其他为0分）、D症状持续时间（≥60 min为2分，10～59 min为1分，3的患者卒中风险大大增加。（3）ABCD2评分法。该方法是在ABCD评分法的基础之上增加了“糖尿病=1分”，从而使总分达7分。高危（6～7分）、中危（4～5分）和低危（0～3分）的患者在TIA 后2 d内卒中的发生率分别为8.1%、4.1%和1.0%；7 d内发生卒中发生率分别为11%、5.9%和1.2%；90 d内发生卒中发生率分别为17.8%、9.8%和3.1%［4］。该评分方法提出后即受到学者们的关注，一项回顾性研究分析显示，ABCD2评分略优于ABCD评分方法，更能准确地预测TIA患者卒中风险［5］。国内的研究也显示，ABCD2评分值越高，2、7、90 d卒中发生率就越高［6］。
作为简单、有效的预测方法，风险评分能够有效地识别卒中高危患者。然而，风险评分的来源与验证是基于已经获得医疗干预的患者，而不能完全反应疾病的自然发展。对一些伴有颈动脉狭窄、血管栓塞等因素患者，单用风险评分是明显不足的，还需要其他临床检测［7］。
2.2 扩散加权磁共振成像（DWI）
TIA患者即使症状得到缓解，仍然会有梗死发生［8］。症状24 h内得到缓解的患者几乎有一半DWI结果异常［9］。DWI结果一旦出现异常就证明脑血管发生缺血。研究显示，伴有DWI异常的患者血管意外的发生率增高一倍，如果此时症状持续超过1 h，则风险增加4倍［10］。
DWI作为一种诊断脑缺血的有效手段，与临床评分是否存在相关性？临床评分是否能够准确反映DWI异常？研究显示，DWI异常与临床风险评分系统的一些指标，如症状持续时间、语言异常和肢体无力存在相关性［11］。症状持续时间
2.3 血管成像
TIA患者中有超过14%存在严重的（>50%）特定区域的血管狭窄［7］。而严重的血管狭窄又是TIA继发卒中的高危险因素。TIA伴有颈动脉病变，90 d内发生卒中的比例高达20.1%［14］。颅内血管栓塞并有DWI异常的TIA患者，90 d内卒中发生率高达32.6%［15］。Purroy等［16］的研究表明，严重的血管阻塞可作为一个独立的预测指标，用以评估TIA短期内（7 d）发生卒中的风险。
血管的检查可以通过B型超声或通过多普勒超声检查血管内血流的速度与方向。近期的一项研究，对1823例TIA患者进行经颅多普勒超声检查发现，8.8%的患者存在颅内血管狭窄或阻塞，且与年龄、高血压和糖尿病无相关性。经颅多普勒超声检查应列为TIA患者的初始应对措施［17］。
3 TIA的急诊应对
TIA患者多表现为阴性的症状（功能丧失的症状，如偏瘫、偏身感觉缺失、单侧肢体无力、一过性黑矇及语言障碍等），持续一般不超过1h。详细病史、体格检查及适当的辅助检查有助于TIA的正确诊断。患者的病史可对病因提供重要线索，如：颈部的外伤史及疼痛提示动脉剥离。偏头痛综合征的神经系统症状一般与头痛症状同侧，而且多为阳性症状（功能增强的症状，如闪光、感觉异常或肢体摇摆）。但有时头痛症状迟发或缺失而难以与TIA鉴别。严重的低血糖可导致患者出现短暂的局部神经障碍的表现，当血糖恢复时症状可消失。因此，美国神经障碍与中风协会建议对血糖低于50 mg/dl的患者不使用溶栓治疗［18］。