脊柱后凸畸形矫正术的麻醉处理

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摘 要 目的:探讨脊柱后凸畸形矫正术的麻醉方法。方法:选择脊柱后凸畸形患者4例,2例采用气管内插管全麻,2例采用硬膜外麻醉。结果:所有患者麻醉效果满意,术后外观恢复良好,下肢感觉运动正常,无严重的神经功能损害。结论:为保证俯卧位脊柱后凸畸形矫正术中的安全,有利于呼吸道管理,气管内插管全麻是脊柱后凸畸形患者安全可靠的麻醉方法。

关键词 脊柱后凸 矫正术 麻醉

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.209

资料与方法

选择拟行脊柱后凸畸形矫正术患者4例,ASAⅠ～Ⅲ,均为男性。年龄14～33岁,平均21.5岁。合并不完全右束支传导阻滞及心肌劳损,先心病(室间隔缺损)各1例。硬膜外麻醉2例,气管内插管全麻2例。术前凝血功能及神经系统检查均正常。

麻醉方法:麻醉前30分钟常规肌注东莨菪碱0.3mg,鲁米那0.1g。入室后开放上肢静脉通道,连接多功能无创心电监测仪及呼末二氧化碳监测仪,监测HR、NIP、ECG、SpO2及PetCO2。气管内插管麻醉诱导:氟芬合剂2.0ml,依托咪酯0.3mg/kg或氯胺酮1mg/kg及琥珀胆碱2mg/kg静脉快速诱导,插管后取俯卧位,用Drgar麻醉机行机械通气(设定Vt 8～10ml/kg,RR 12～14次/分,I:E 1:1.5～2.0,Ppeak 3.4～4.0kPa,MV 4～10L/分,新鲜气体流量2～4L/分)。麻醉维持:采用2%～3%异氟烷持续吸入及持续静注1.3%普鲁卡因或0.4%利多卡因(含杜冷丁及琥珀胆碱)复合液。硬膜外麻醉:穿刺点距手术切口中心向上延伸3～4棘突,向尾侧置管3.5～4.0cm,手术取侧卧位,面罩氧气吸入,使用1.6%利多卡因维持麻醉,间断辅助氯胺酮1.0mg/kg。术中严密监测循环、呼吸及通气状况,注意出血量及尿量。脊柱手术失血量较多,术中应采取血液稀释、控制性降压及止血药物等技术,正确估计失血量,及时补充血浆成分或全血。截瘫是脊柱手术最严重的并发症,脊柱手术固定完成后做唤醒试验,检查下肢活动情况,尽早发现术中神经系统功能受损。术毕所有患者按时清醒,呼吸循环系统稳定,通气状况良好,下肢活动正常,拔除气管导管或硬膜外导管,送回病房。

结 果

麻醉效果满意,术中唤醒成功,无严重的神经功能损害。术后无切口及肺部感染,外观恢复良好。

讨 论

限制性通气障碍和肺动脉高压所导致的肺心病是严重脊柱后凸畸形患者的主要死因[1]。

矫正手术的目的:使脊柱融合,改善外观畸形,恢复和稳定正常的生理弯曲度,达到改善心肺功能,防止脊柱畸形和肺功能不全进一步发展。

麻醉选择:如果手术涉及范围较小,出血不多,耐受侧卧位,可选用连续硬膜外麻醉。若采用俯卧位、复杂的、手术时间较长的脊柱手术及大多数小儿采用气管内插管全麻,一般可静脉快速诱导插管(选用钢丝加强导管)。估计有气管插管困难时,应在表面麻醉下清醒气管内插管或纤维支气管镜进行气管插管[2]。

脊髓功能监测:唤醒试验是广泛应用的监测方法。对合并有神经肌肉疾病、先天性心脏病及严重肺功能不全的病人,术后应安排在ICU病房进行血流动力学监测和治疗,接受24小时或更长时间的机械通气支持。均采用自控镇痛装置(多选用静脉或硬膜外镇痛泵)进行镇痛,持续4～6天[3]。

总之,对于脊柱后凸畸形病人的麻醉,术前要进行病情评估,麻醉选择以气管内插管全麻为佳,术中注意俯卧位时的通气情况,观察术中出血量;为防止过度矫正对下肢神经造成的损伤,进行脊髓功能监测,既要最大限度矫正畸形,又要避免医源性的脊髓功能损伤。

参考文献

1 徐澄,王大柱,邓封,主编.骨科麻醉学.天津:天津科学技术出版社,2001:134-143.

2 庄心良,曾因明,陈伯銮,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2003:1344-1358.

3 安刚,主编.婴幼儿麻醉.北京:人民卫生出版社,2002:982-985.