“零差率”困惑求解

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三年试点即将期满之际，作为基本药物制度两大支柱之一的“零差率”销售政策面临调整压力。

据报道，卫生部近日召开针对华东六省一市的“基本药物全覆盖、建机制”工作会议。多位与会代表透露，为了维持当地基层医疗机构的正常运作，部分省市卫生部门要求调整基药政策，这其中包括停止实施基本药物“零差率”销售。

此前，地方政府要求调整基药制度的呼声一直甚高。一位不愿具名的知情人士介绍说，一些省市已开始向国家医改办“叫板”，要求停止实施基本药物零差率销售。四起呼声，能否带来基药政策的调整，“这要看领导的决心了”。上述人士说。

安徽“零差率”走形

基本药物制度是一项系统性工程，涉及生产、招标采购、配送、销售、使用等多个环节，除招标采购外，其最为核心、真正左右这项制度的是“零差率”销售政策。

据《财经》记者多地调查了解，在财政补偿不到位情况下，基药“零差率”销售让一部分基层医疗机构走样变形，分配机制不灵活正成为新的隐患。

隶属于安徽淮北市的濉溪县，早在2009年就曾作为安徽省32个实施基层医药卫生体制改革试点县(区)之一，推行基本药物制度。

但今年7月《财经》记者在当地了解到，一些基层医疗机构实际上仍未推行基药制度。

以濉溪县为例，社区卫生服务中心、诊所均归私人所有，该县在2010年基层医改试点时，对这些私人诊所进行扩建或加挂社区卫生服务中心（站）牌子，但是并未进行后续的改革，例如执行国家基本药物目录、省统一招标采购、零差率销售等。

三堤口街道办事处社区卫生服务中心隶属于淮北矿工总医院，是当地为数不多实施了基本药物制度的社区服务中心。

7月9日，服务中心内就诊人数寥寥，一旁的药房极其简陋，摆放的药品不足百盒（瓶）。知情人士介绍说，该中心存在另外一个药房，隐藏在小区内。

位于马路旁社区卫生服务中心，又被称为门诊部，实行基本药物制度，小区深处是住院部（加挂淮北矿工总医院集团工程处分院牌子），执行非基本药物制度。

二者看似分开，实则一体，门诊部实际上也可销售非基本药物。“阴阳药房”现象正是当地财政补偿不到位下，基层医疗机构的真实写照。

受访的部分基层医务人员和卫生局官员对“零差率”销售颇有微词，但由于基层医改的推动具有很强的行政力量，在实际运作中，基层医疗机构缺乏实施动力，普遍有消极态度，一些地方被迫采取变通办法，以图生存。

在安徽南部地区，部分县市开始在私下里尝试引入协作的民营医院，即在乡镇卫生院上加挂另一个民营医院的牌子，将医疗服务分为基本医疗和特色专科，基本医疗实行基本药物零差率销售，特色专科按照专科用药，自主采购，加成销售。

特色专科收入按照“收支两条线”上缴财政后返还医院，再由医院进行分配。

这是基本药物零差率政策下，基层医院的无奈之举。零差率销售后，基层医疗机构不再有药品销售利润，由此带来的损失由财政兜底，但对于濉溪县这类财力有限的县市来说，补偿难以到位，“零差率”的运营模式难以维持。

中国社科院经济所研究员朱恒鹏曾到安徽进行专题调研，他认为现行制度下，无法阻挡基层医疗机构销售非基本药物。

朱恒鹏指出，“安徽模式”要坚持下去，一定会走向“三四三结构”，即307种国家目录药品实际销售占总药品使用量30％左右，地方增补的目录药品实际销售占40％左右，非基本药物占30％左右。

他建议取消加价率管制，放开二次议价，在具体操作上，以省级招标价作为最高零售价，在此价格水平之下，医疗机构自主确定零售价。

此外，应允许二次议价，实际的药品采购价由医疗机构与药品供应商自主谈判确定，政府不做干预，批零差价收益完全归医疗机构所有。

北京困惑

北京市是最早一批进行基本药物“零差率”销售试点省市，其在推行“零差价”销售中所经历的困惑，以及基层医疗机构自作主张式的探索，对今后的政策调整具有极大参考价值。

2006年12月，北京市王四营乡社区卫生服务中心主任王翠平在北京市某宾馆签署了一份药品使用零差价协议，协议内容是社区基本用药全部使用312种零差价药品。

协议规定，现有的近1000种药品必须马上下架，退给供应厂商，换成北京市规定的312种药品。

“基本药物是由北京医股统一配送，当时因药品供应不全，群众踢门，骂社区卫生中心的场面很常见。”王翠平介绍说。

由于并无缓冲的余地，中心所有药品随即封箱，在此后一个月，服务中心的用药处于极度短缺的境地。

该年12月25日起，北京市在全市18个区县、纳入政府规划内的2600个社区卫生服务中心站的常用药，实行由政府统一采购、统一定价、统一配送，中心站药品收入主要到政府领取15％的销售提成。

当时，北京市官员称，此举旨在保障社区卫生服务机构的公益性质，切断社区卫生服务从业人员个人收入与业务收入的直接联系。经过政府招标，北京市最终确定了310个生产企业的312种药为零差价药。

这项政策对社区服务中心的冲击前所未有，首当其冲的是收入的减少。

2006年之前，王四营乡社区卫生服务中心有26位医务人员，一个月的所有收入为40万－50万元，其中每月财政投入为8万－9万元，其余的收入85％来源为药费。

其中，卫生院的药品销售不受二三级医院15％加价率的限制，零售价格不超过国家规定的最高限价即可。其中的差价归社区卫生服务中心所有。

一些社区卫生院相关人士透露，社区卫生服务中心、乡镇卫生院的药品进销差价约为80％－100％。

王翠平并未透露王四营乡社区卫生服务中心药品的进销差价，但从她提供的这笔钱的用途可以做大致推测：“因新农合的个人缴费比例低，乡里的新农合出现亏损，王四营乡社区服务中心承担新农合。其中，要拿出药费利润的30％给乡政府，填补新农合亏损的缺口，还要发放人员工资。”

为了增加收入，王翠平还在所在的社区卫生服务中心开展一些小手术，如阑尾炎手术等。

基本药物制度实施之后，北京市的社区卫生服务中心面临两个选择：一是选择完全实行收支两条线，所有收入上缴财政，其人员经费、公用定额、专项经费和公共卫生补贴皆由财政承担；二是在实行收支两条线管理外，建立合理的财政返还模式，医疗收入高于去年收入的部分合理返还，即“名义上的收支两条线”。

对于由农村卫生院转建的社区卫生服务中心，选择第一种方式至少能保证人员收入的稳定，能“把人养起来”。

以朝阳区为例，有39家社区卫生服务中心选择了完全的收支两条线模式，而只有9家选择了部分收入返还模式。

亚运村社区卫生服务中心和劲松医院这种居民医疗服务需求大的医疗机构，因对自身收入有一定预期，选择了第二种。

同样在2006年，王四营乡的五个社区卫生服务站称编入社区卫生服务中心。

此举措的意图是如果社区卫生服务中心实行药品零差价，药品价格比服务站的价格低，那么服务站就有倒闭的危险，因此财政投入将社区卫生服务站囊括。

“非基药”口子

当初政策规定的社区卫生服务中心只能使用312种药物，在三年内，品种和种类却逐渐增多。其间伴随北京市基本药物制度的政策变化。在2010年，北京市即已打开了销售非基本药物的口子。

“完全使用312种基本药物的情况只出现了半年。”王翠平回忆道。2007年上半年，王四营乡政府就出现了新农合亏损，原本以社区卫生服务中心药费利润30％的新农合亏损补偿款项，因药品零差价难以为继。仅半年时间，乡政府新农合亏损达40万元。

担心此后新农合的缺口加大，王四营乡政府出台了一个文件，在药品使用上撕开了一个小口，允许王四营乡社区卫生服务中心购买312种基本药物之外的35种药品。这35种药零售价在5元以下药品可以实行非零差价，允许在进价基础上加价15％销售。

乡政府的文件无疑和北京市的基本药物制度有了一定冲突。

乡政府虽“自作主张”增加了35种药品，但周边百姓依然抱怨药品品种少。

2007年上半年朝阳区社区卫生服务管理中心对社区卫生服务中心每月一次的“质控结果反馈”中，集中不满意项目都是“药品品种不全”。

造成这种现象的原因在于，基层医药机构和二三级医院在药品定价方面的政策断层。王翠平解释说，因二三级医院没有实行基本药物制度，所以医生开方很多不在这312种里，病人拿着处方来却得不到药。

“药品种类不全，就留不住病人。” 2007年上半年，大部分北京市的社区卫生服务中心都出现了门诊量下降的情况。

病人流失的原因主要为：零差价销售药品总是断货缺货，主要集中在老年人用药，比如降压药和治疗糖尿病的药品；部分患者反映零差价销售药品目录中部分药品价格比过去常用的高，但是疗效却低等。

部分社区医疗机构甚至出现病人往大医院返流，如亚运村社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站2007年1月－5月门诊量同比下降了15％－20％，而附近的中日友好医院1月－5月门诊量却同比上升了30％。此时，一些社区基层医疗机构萌生出退出基本药物制度体系的念头。

针对这些情况，北京市卫生局也做出了相关调整，在药品种类方面的“口子”也越开越大。“2007年下半年，每月一次的检查就不那么严格了。”王翠平说。2008年，王四营乡有了医保报销资格，中心增加部分医保用药。

面对此种情况，北京市卫生局相关人士表示，在基层医疗服务机构，完全堵死非基本药物的口子是不现实的。

“一些建立时间较久的大型社区卫生服务中心，有充足的病源，非基本药物使用的比例还要高一些。”2010年，王四营社区卫生服务中心的使用药品种类数已达664种，其中零差价药物占比为63％。

降药费是系统工程

中国医药企业管理协会副会长王波表示，“降低药费是个系统工程，医疗机构特别是二三级医院的医疗行为未改革之前，单纯的拿药价开刀不能解决问题。”

补偿方式，尤其是基层卫生机构工作人员定岗定编，使绩效考核难以在定岗定编的前提下进行有效激励，这不仅增加了财政负担，而且会造成工作人员工作积极性不高，推诿病人的结果。

朱恒鹏认为，“国际上实行基本药物制度的国家都没医保，我们已经有医保，没必要再建立一个基本药物制度。按照国际经验，降低医疗费用可以通过改革医保付费机制完成。”

在实行基本药物之前，基层医疗机构药品销售价只受发改委最高限价的管制。药品零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越多。

由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多。

为了赢利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到100％，但由于采购价很低，其零售价还低于政府招标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。

在研究人员看来，这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价。这种通过充分地市场竞争形成的价格，也是相对真实合理的。

推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。