中医药诊治慢性肾脏病尿蛋白的思路与方法
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[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-061-01
大量临床研究证实早期慢性肾脏病是蛋白尿为主要临床表现的，而蛋白尿是一个独立的导致肾脏病变进展的主要因素，减少尿蛋白排泄就能延缓慢性肾脏病进展，因此加强对肾脏病尿蛋白的认识显的至关重要，为临床辨证施治提供必要的依据。
1 中医对慢性肾脏病尿蛋白的基本认识 蛋白质是构成人体和维持机体生命活动的基本物质之一，属中医学“精”，“精微”概念。“精”或“精微”既是构成机体的基本物质，又是人体各种功能活动的物质基础，如气、血、津液，以及从饮食物中吸收的“水谷精微”等，《素问・金匮真言论》说：“夫精者，身之本也”，《灵枢・经脉》说：“人始生，先成精”。因此，尿蛋白是指尿中流失的“精”或“精微”。
1.1 肺虚 肺居胸中，如“华盖”以覆诸脏，无论吸入之清气，还是“脾气散精，上归于肺”的水谷精微，均以下降为顺，“若雾露之溉”，方能布散全身，化生“精气”，因此，肺有“宣发、肃降”的功能；肺为“肺为水上之源”，能“通调水道”，使水津“下注膀胱”，促进和维持水液代谢。肺的宣发、肃降功能正常，则肺气通畅，精微四布；水道通调，水津下达。相反，如慢性肾病患者肺气失于宣发、肃降，上归于肺的水谷精微不能通过肺气布散全身，化生精气，致其不归正道，精微下注，出现尿蛋白。
1.2 脾虚 脾主运化水湿及水谷精微，统摄精、血、津液于一身，与胃共同完成饮食、水谷的消化、吸收、转输，所以，脾胃为气血生化之源、后天之本。慢性肾病患者饮食不节或劳力太过，均可导致脾失健运，脾气下陷，统摄失职，精微下注，出现尿蛋白；若脾虚不能运化水湿，湿邪困脾，脾精不散，精微下注，也出现尿蛋白。
1.3 肾虚 “肾者，水脏，主津液”（《素问・逆调论》），肾是分清泌浊，排出尿液的器官，更是贮藏精气和约束精气的脏器。《素问・六节脏相论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，张景岳也说：“肾者，胃之关也，位居亥子，开窍于二阴，而司约束”（《景岳全书》）。当各种原因导致慢性肾病患者肾之封藏功能失职时，则精气不藏，精微外泄，出现尿蛋白。
1.4 湿热 “下焦之病，责之湿热”（《医方考》），《杂病证治准绳》亦云：“湿气入肾，肾主水，水流湿，从其类也”，湿热之邪与肾病关系密切，“湿热无形，入肺乘脾，布散三焦”（《临证指南医案・肿胀门》），湿热壅滞上焦，上焦不利，肺失宣肃，则肺虚；壅阻中焦，中焦不利，脾失统摄，则脾虚；留滞下焦，下焦不利，肾失封藏，则肾虚。肺、脾、肾皆虚，则精微下注，出现尿蛋白。
1.5 瘀血 “肾藏精，精者，血之所成也”（《诸病源候论》）。慢性肾病患者一般病程都较长，缠绵难愈，肾病日久，肾络失养，脉络不利，瘀血内生。因此，《素问・痹论》谓：“久病入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，《医林改错》曰：“久病入络为血瘀”。慢性肾病患者肾络瘀血，精气不循常道，壅而外溢，出现尿蛋白。
2 中药治疗慢性肾脏病尿蛋白的基本方法
2.1 滋阴补肾法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为肾阴虚者。代表方：六味地黄丸、左归丸。以上两方相比，左归丸补肾滋阴之效较六味地黄丸强，适用于阴虚较重者。常用补肾阴药：干地黄、山萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草、玄参、龟板、鳖甲、五味子等。
2.2 补气养阴法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为气阴两虚者。代表方：参芪地黄汤。常用益气药：人参、党参、黄芪；常用养阴药：沙参、天门冬、麦冬、生地、石斛、玉竹、山萸肉、五味子、花粉等；益气兼养阴药：西洋参、太子参、黄精、山药等。
2.3 滋补肝肾法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为肝肾阴虚者。代表方：麦味地黄丸。常用滋补肝肾药：玄参、枸杞子、白芍、麦冬、生地、首乌、女贞子、旱莲草、龟板、鳖甲、五味子等。
2.4 滋阴降火法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为阴虚火旺者。代表方：知柏地黄丸、大补阴丸等。常用药：黄柏、知母、丹皮、生地、玄参等。
2.5 滋阴潜阳法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为阴虚阳亢者。代表方：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。常用滋阴熄风潜阳药：钩藤、白芍、生地、夏枯草、龙骨、生牡蛎、龟板、鳖甲、石决明、珍珠母等。
2.6 补气温肾法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为气虚者。代表方：金匮肾气丸加减。常用补肾药：熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、首乌、女贞子、肉苁蓉、补骨脂、沙菀子、杜仲等；常用补气药：黄芪、人参、党参、山药、白术等。
2.7 温补肾阳法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为肾阳不足者。代表方：右归丸、金匮肾气丸等。以上两方相比，右归丸温补肾阳之效明显强于肾气丸。常用温补肾阳药：附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、川断等。
2.8 阴阳并补法 适用于慢性肾病患者出现尿蛋白而表现为阴阳两虚者。代表方：二仙汤。常用平补肾之阴阳药：熟地、枸杞子、菟丝子、杜仲、山药、五味子、鹿角胶等。
古代医家治疗慢性肾病患者尿蛋白大多采用“扶正、祛邪”相结合的基本方法。①补中提升：《灵枢・口问》说：“中气不足，溲便为之变”，张景岳也强调“下陷者宜升提”。在用药上，一是取“健脾益气”的药物，如党参、黄芪、白术、茯苓、山药、甘草等；二是取“升提清阳”的药物，如柴胡、升麻、桔梗、荷叶等；三是取“健脾固肾”的药物，如山药、薏苡仁、芡实、菟丝子、莲子肉等；四是取“通补任督”药物，如龟板、鹿角片、鳖甲等。②补肾固精：药用龟板、阿胶、金樱子、菟丝子、山萸肉、枸杞子、沙菀子、莲子、莲须、芡实、紫河车等。③清补相兼：清热化湿药联合健脾补肾药。如清代王梦英所制定的甘露消毒丹是“疏行气机，疏利小便，清解邪热”的方剂。方中连翘、黄芩配合木通、滑石、藿香、蔻仁，能清热化湿，再配合太子参、白术、薏苡仁、芡实、山茱萸、菟丝子，能敛精固精。④清上固下：就是清解肺热，健脾补肾。清代医家多用荆芥、黄芩、桔梗、地骨皮、葶苈子、白茅根，配合芡实、白莲须、山茱萸、女贞子、山药等[1]。
3 当代中医学者治疗慢性肾脏病尿蛋白的经验 随着中医药治疗慢性肾病患者尿蛋白经验的积累，当代中医学者围绕尿蛋白的治法、治则，提出很多独到的见解。
王钢教授治疗慢性肾病蛋白尿，提倡重视脾胃。脾、肾在生理上有先、后天的关系。虽然慢性肾病患者病本在肾，但病理上与脾、胃密切相关。先贤谓“中气不足，溲便为之变”，“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾虚则土不制水而反克”。由此可见，脾失健运，湿邪留恋是慢性肾病患者出现蛋白尿的主要因素之一。脾胃乃后天之本，中土健旺，后天可资先天。脾胃强弱还决定了慢性肾病患者病情发展和预后，而且，药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输，若脾胃之气不旺，则虚不受补，反而徒增其害[2]。
郑平东教授认为，肾受五脏六腑之精而藏之，肾中精气有赖于后天水谷精微的培育和补养，才能不断充盈和成熟。对于慢性肾病患者而言，脾、肾之中一脏伤则两脏俱伤，一脏损则两脏俱损。脾不仅为肾输送水谷精微，加强肾的封藏作用，其本身也有固摄精微和升清降浊的功能。如果脾功能异常，不仅不能助肾，其本身统摄精微和升清降浊的功能也会受到影响，清者不升，浊者不降，致使尿蛋白更加严重。因此，在治疗慢性肾病尿蛋白时，即使是在邪实的情况下，也不要忽视顾护脾、肾[3]。
邵招弟教授认为，肾为水火之宅，内寓元阴、元阳，为人体阴阳之根。肾之阴阳失衡，气血、阴阳亏虚是慢性肾病患者产生尿蛋白的根本原因。邵氏指出，气血失调是尿蛋白产生的最重要病理因素。"肾为气之根"，脾为气血生化之源，脾肾亏虚，则气血不生；肾主藏精，肝主藏血，肝肾亏虚，则精血不能互生。因此，肝、脾、肾虚损常致气血失调，从而，导致气虚不摄，水津不行痰湿内生，血行不畅等病理变化。治疗慢性肾病患者尿蛋白，首先强调从病理机制上把握阴阳，消除产生蛋白尿的病理基础。伤其气者，增其阳，耗其精者，益其阴，正所谓"益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光"。另外，调理气血注重养气益血、化气行水、行气活血，同时，也非常注重健脾补肾、扶正摄精等方法[4]。
叶传慧教授认为，清利湿热是治疗慢性肾病尿蛋白的关键，所谓“湿热不除，蛋白难消”。湿性粘滞胶结，不易速去的特性也是尿蛋白久治难消的原因。湿邪粘腻而滞，常易化热，湿热中阻，脾胃不能升清降浊，使精微物质吸收、输布异常，出现尿蛋白；湿热下注，扰动肾精，使其封藏失职，精微下泄，出现尿蛋白；临床上大量激素、免疫抑制剂、抗生素的应用，必然损伤脾胃，助湿生热，加重肾络损伤，影响肾之封藏，出现尿蛋白。因此，必须注重对湿热的治疗，临证时多用藿香正气散、龙胆泻肝丸、菟丝子丸等方药加减。另外，瘀血是慢性肾病患者脏腑功能失调的病理产物。肾藏精，精化血，精血互化，故有“肾化血”之说。也就是说，肾与血之生成、输布密切相关。慢性肾病患者在发病初期，邪气侵扰肾络，肾络气血痹阻，即可出现瘀血；慢性肾病多病程悠长，缠绵难愈，久病入络，痹阻肾络，可发瘀血；肾病日久，正气衰败，气虚不摄，血失常道，亦为瘀血。因此，瘀血贯穿着慢性肾病发病的各个时期。治疗慢性肾病患者蛋白尿均强调活血化瘀法的运用，常用川芎、桃仁、红花、丹参等药物[5]。
谢贵权教授认为，慢性肾病患者无论何因导致尿蛋白，其病机关键在于肾气不固，精微失摄。其病位在肾，但与肺、脾、肝相关，其中，与脾肾关系密切。脾肾亏虚是其本，风、热、湿、毒是标。常用七法辨治：祛风法、清热解毒法、利水祛湿法、活血化瘀法、平肝熄风法、健脾益气法、补肾摄精法等。另外，强调必须正确处理扶正与祛邪，扶正应重视补益脾肾，祛邪应以祛风除湿热为主[6]。
4 结语 中医学认为，慢性肾病患者所出现的尿蛋白是人体“精微下注”、“精(气)外泄”的病理产物，属“精”，“精微”范畴。肾主“藏精”，脾主“运化水谷精微”，肺主气，“气布精”，肾、脾、肺皆为调节机体“精(气)”代谢的主要器官。肾、脾、肺功能失调，则内生湿热、瘀血等病理产物，最终，导致精微下注，精气外泄，形成尿蛋白。因此，国内学者多从“肾、脾、肺、湿热、瘀血”分别论治慢性肾病尿蛋白。
参考文献
[1] 沈庆法.中医临床肾脏病学(第1版)[M].上海科学技术文献出版社,1997.
[2] 许陵冬.王钢治疗慢性肾病中药配伍方法[J].湖北中医杂志,2006,28:29-30.
[3] 杨爱国.郑平东治疗慢性肾炎蛋白尿经验[J].山东中医杂志,2003,22:368-369.
[4] 金劲松.邵朝弟教授治疗蛋白尿的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2006,7:501-502.
[5] 魏明刚,何玉华.叶传蕙教授诊治肾性蛋白尿经验[J].四川中医，2001,19:4-5.
[6] 冯天保.谢贵权教授治疗慢性肾炎蛋白尿经验介绍[J].新中医,2006,38:16-18.