糖尿病并发感染的中医发病机制及临床研究进展
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糖尿病(DM)是由于胰岛素分泌和/或作用缺陷所引起,以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病[1]。随着胰岛素应用及医疗水平的提高,曾经高死亡率的急性并发症已得到有效控制,而目前慢性并发症和感染等却成为DM的主要死因,居DM患者死亡的第二位原因[2]。近年来有报道,糖尿病并发感染(DMI)的发病率为33.66%～90.50%[3],其发病机制比较复杂。现代医学认为这与DM患者代谢紊乱、免疫功能障碍、血管神经病变、菌群失调、遗传因素等有关[4]。DM和DMI两者互相影响,从而加重了病情,导致高死亡率的发生。因此,明确DMI的中医发病机制,对有效降低DMI的高发生率及高死亡率具有重要的意义。
1 病因病机
由于DMI的发病部位不同,其所属的脏腑生理功能特点各异,故发病机制也不同。
1.1 皮肤感染:DM并发的皮肤感染,属中医学“痈疽”、“疮”、“癣”等范畴,其病机是正气亏虚,湿、热、毒、瘀之邪停留肌肤,阻滞脉络而致。如《圣济总录•消渴门》指出:“消渴者,……久不治,则经络壅涩,留于肌肉,变为痈疽。”《儒门事亲•刘河间先生三消论》曰:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”王学军等[5]认为本病由于消渴日久津液竭,津液竭则经络涩,经络涩则营血不行,营卫不利,内热留滞,故成痈疽。海志刚[6]认为是热毒炽盛,经络阻隔,气血凝滞,肉腐成脓,发为疮疖、痈疽。阙华发等[7]认为消渴并发有头疽,多系正气内虚,不能托毒外泄,邪毒内侵,湿热火毒炽盛,气血瘀滞而发。唐汉钧认为“腐”、“瘀”、“虚”是慢性皮肤溃疡的基本病机。久病正虚,气血瘀滞,营卫不畅,肌肤失养,复染邪毒,又湿性下趋,气虚不能运化水湿,湿邪积聚不散,化热熏蒸肌肤,发于表为湿热毒象[8]。
1.2 呼吸系统感染:DM并发呼吸系统感染的病机主要是肺卫虚弱,外邪犯肺,痰热、血瘀壅结于肺,宣降失司。郝爱真等[9]认为本病属“风温”、“咳喘”等范畴,多系正气虚弱,风温侵犯肺卫;或因消渴病阴虚燥热之体,感受风寒之邪,从阳化热,邪热蕴肺而发,其病位主要在肺,病性多属热证。邹爱萍等[10]认为DM合并肺部感染的发生多因久病肺虚,痰瘀潴留,每因感受外邪,诱使病情发作或加剧。
1.3 泌尿系统感染:丁学屏认为本病多系消渴日久,气津两伤;或过食肥甘,致湿热下注;或外感湿热毒邪,客于膀胱,气化失司,水道不利;或经久烦劳,肾阴暗耗,相火偏盛,湿热蕴结下焦而致。对于反复发作的难治性尿路感染则系久病肝肾精血亏耗,奇经失养,八脉交伤所致[11]。龚丽娟认为本病之病机,急性期多为湿热蕴结下焦,膀胱气化不利;慢性期多属湿热伤肾,肾虚邪留,虚实夹杂[12]。黄凌等[13]认为本病多由于正气不足,脾肾亏虚,湿热毒邪内侵所致。且久病入络,脉络不畅,气血瘀滞,而出现虚实夹杂诸证。辛兆珍等[14]指出本病多系湿热瘀血痰热蕴结膀胱,气化不利。韩毅敏[15]认为合并慢性尿路感染是因为阴虚燥热之体,复感湿热之邪侵犯。
1.4 足部感染:尹德海[16]认为本病之病机系久病消渴,耗伤气阴,甚而阴损及阳,阳气不能温煦四末,阳气虚,血行不畅,瘀血内生;或阴虚燥热,灼津血成瘀,瘀血阻络,肌肤失养,复因外伤、毒邪侵入,导致肢端红肿溃烂,甚则变黑坏死。侯江婷等[17]认为本病是由于消渴日久,气阴两伤,损及阴阳;瘀血阻滞,脉络痹阻;湿浊下注,热毒蕴结所致。阙华发等[18]认为消渴者其脏腑功能失调,肝肾之气渐衰,且阴虚之体,水亏火炽,火毒炽盛,热灼营血,瘀血阻滞;其又多喜食膏粱厚味,而致湿浊内生,湿热互结,复因感受外邪及外伤等诱因,发为坏疽、溃疡。
1.5 肝胆感染:王玺坤等[19]认为本病多因消渴日久,燥热耗气伤阴,脾失健运,湿热内蕴,肝失疏泄和胆失升清通降而致。刘万权等[20]认为DM并发胆囊炎的病机,其本在气阴两虚、瘀血阻滞,其标为挟湿热、气滞、热毒盛、脾虚胃气上逆及胆石等。沙风云等[21]认为DM并发胆囊炎多系湿热、气滞、血瘀、火炽、阴虚、气虚,导致胆腑气机通降失常。卢言平等[22]认为本病系肝胆失于疏泄,郁而化火而伤阴,而致阴虚、燥热、血瘀等一系列病理变化,影响肺、脾(胃)、肾等脏腑功能。
2 实验研究
中医学对DMI机制的实验研究甚少,现代医学目前普遍认为主要与DM者机体免疫功能紊乱密切相关。因此和免疫学相关的实验研究较多。孙明谨等[23]应用流式细胞仪测定2型糖尿病(T2DM)感染患者细胞免疫参数(CD3、CD4、CD4/CD8、B细胞、NK细胞),并与T2DM不伴感染患者及正常对照组作比较。结果显示:T2DM感染和不感染患者CD3、CD4、CD4/CD8、B细胞、NK细胞均显著降低,表明T2DM无论是否伴有感染,机体内细胞免疫功能已下降。李蕾等[24]采用流式细胞仪检测T2DM患者外周淋巴细胞亚群CD4/CD8、CD16、CD56、HLA-2DR、CD3、CD19。结果显示:T2DM患者存在不同程度的免疫缺陷。余峰彬等[25]认为高血糖抑制T细胞的信号传导出现异常,而出现免疫细胞功能紊乱。章晓联[26]则认为糖基化过度,会遮住mIg的抗原结合位点,影响与抗原的结合,影响体液免疫和细胞免疫应答的强弱,也影响B细胞与T细胞间相互作用。
3 临床研究
3.1 流行病学研究:现代医学对DMI作了大量的流行病学调查,对认识DMI的严重性有一定的指导意义。杨杰等[3]采用回顾性分析的方法,对10年间1698名DMI患者发病率、好发部位、病原菌谱、感染危险因素等临床因素的变化,进行分析,得出结论:近10年DM患者合并感染、合并肺结核、合并泌尿系感染发病率逐渐增高;革兰氏阴性杆菌感染率逐渐增高。张巧慧等[27]对山西省人民医院1991～2005年各科住院患者中DM患者的死亡原因以及急慢性并发症的情况等进行调查,得出结论:DM死亡的患者中肺部感染占54.3%,泌尿系统感染占13.5%,且病死率与DM病程、年龄呈正相关。唐光敏等[2]利用病案查询系统对1996～2004年间住院DM患者进行检索,并对DM患者的病死率、死亡原因、死因构成比与既往或国内外同期报道相比较。结果显示:1996～2004年间该医院DM患者病死率中,感染占15%,是DM死因的第二位因素。
3.2 辨证研究:由于DMI发病部位的多样性、患者DM的不同阶段,因此中医辨证的侧重点也多样化。目前主要是在中医理论指导下,分期、分阶段、分部位及不同的临床表现进行辨证。
3.2.1 皮肤感染:对DM并发皮肤感染,主要是通过分期、分阶段和临床表现进行辨证。如戚克勤等[28]将DM皮肤化脓性感染分成两期,即感染初期:症见发热,口舌干燥,局部红肿。舌红、苔黄,脉数。痈肿溃破期:疮痈日久,脓毒已排出,疮面较大,久不愈合,伴气短懒言,神疲乏力等。张凯[29]将其分为初、中、末三个阶段,初期热毒蕴结,中期热毒酿脓,末期脓邪已去,正气虚弱。姜楠[30]则分为初期属热毒内盛,阴虚燥热,脉络瘀阻;中期属郁热内结,气血壅滞;后期属络脉瘀阻,正气虚弱,阴血亏耗。
3.2.2 呼吸系统感染:袁效涵等[31]将老年DM患者院内获得性肺炎患者,辨证分为热在肺卫型、痰热壅肺型、热陷心包型、阴竭阳脱型及气阴两伤、邪热稽留型。吕仁和[32]将DM并发呼吸道感染,分期辨证为阴虚燥热型、气阴两虚型、脾肾阳虚型、阴阳两虚型。孙燕芝等[33]将DM合并肺结核的患者,中医辨证分成肺肾阴虚型、肺脾两虚型、阴阳两虚型。
3.2.3 泌尿系感染:龚丽娟将DM并发尿路感染分为膀胱湿热证、阴虚湿热证、脾肾两虚证[12]。严姚英等[34]根据DM合并尿路感染的临床表现,分为湿热蕴结膀胱型、燥屎内结大肠型、阴虚燥热型、气阴二亏兼湿热下注型。王夏叶等[35]则分为膀胱湿热型、肝胆湿热型、肾阴亏虚型、脾肾阳虚型。
3.2.4 足部感染:唐汉钧主张诊疗时必须结合局部及全身证候,分期论治,将DM足分为:急性进展期(湿热毒盛型)、急性缓解期(湿毒瘀滞型)、恢复期(气阴两虚、络脉瘀阻型)[36]。阙华发等[7]在分期论治基础上,将扶正活血贯穿治疗本病的始终。分为急性发作期(湿热毒盛证)、好转缓解期(湿滞络瘀证)、恢复期(气虚血瘀证)。尹德海[16]则分为血瘀阻络型、阳虚阴寒型、瘀毒阻络型、湿热阻滞型、热毒炽盛型、气血不足余邪未清型。并且认为中医辨证应重视局部辨证,兼顾全身辨证。局部辨证主要从皮肤温度、皮肤颜色和溃疡的情况来综合分析。将其分为实和虚,实者多为湿热下注所致,虚者则是阴虚所致。
3.2.5 肝胆感染:南征等[37]将DM并发胆道系统感染者分为肝胆气郁型、肝胆湿热型、脾虚肝郁型、肝阴不足型。沙风云等[21]将本病分为肝胆湿热型、气滞血瘀型、肝胆火炽型、脾虚肝郁型、肝阴亏虚型。
4 结语和展望
DMI病机与DM所处的阶段和部位有密切的关系,有人或强调“正气亏虚”(包括气虚、阴虚、阳虚),或强调“湿邪”,或重视“热毒”,或重视“瘀血”,或重视“痰凝”等。但有两点认识是共同的:一是消渴日久,迁延不愈,正气亏虚,不能有效地抵御外邪,外邪乘虚而入,影响感染部位所属脏腑的生理功能,导致此部位DMI的发生;二是消渴日久,阴虚燥热,肺、脾、肾等脏腑功能失调,“内热”、“内湿”、“痰”、“瘀”等病理产物蕴结在感染部位所属的脏腑,导致此部位DMI的发生。现代医学对DMI进行大量实验研究,普遍认为与DM患者免疫功能异常,如T细胞、B细胞、NK细胞、免疫球蛋白、补体、细胞因子的结构和功能异常有关。而中医药虽然在DMI治疗中一直显示出卓著的疗效,但是对中医药是如何作用于DM患者免疫系统的研究相对匮乏。因此,笔者认为今后应该大规模进行对中医药作用于DM患者后免疫功能变化机制的实验研究,为进一步明确DMI的中医发病机制奠定基础。
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收稿日期 2009-09-28