试析胆道手术中的相关麻醉问题

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摘要：目的：施行胆道手术的患者进行临床分析，讨论其麻醉中出现的问题，及时解决，并提出有效的防治措施。方法：对我院2009年5月～2011年5月201例进行胆道手术的患者采用硬膜外麻醉或静脉复合麻醉，观察其麻醉效果。结果：201例行胆道手术的患者，麻醉效果确切，其中49例出现“胆心反射”综合征，占24.38%。结论：根据患者的实际病情，选择麻醉方法，术中密切观察患者，出现不良反应及时处理。

关键词：胆道手术；麻醉；胆心反射

【中图分类号】R616 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0181-01

随着胆道疾病的日益增多，胆道手术已经成为临床上非常常见的治疗措施。为保证手术的顺利进行，麻醉效果显得尤为重要。我院在2009年5月～2011年5月采用连续硬膜外麻醉和静脉复合麻醉的方法对201例胆道手术的患者进行麻醉，总体效果良好，保证了临床手术的顺利完成，现对麻醉中出现的情况进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：病例选自我院2009年5月～2011年5月施行胆道手术的201例患者，其中男1例，女101例，年龄28～69岁。胆总管探查术46例，单纯胆囊切除术60例，胆总管T型管引流术34例，胆肠吻合术37例，胆总管括约肌成形术24例。

1.2 麻醉前准备：201例患者中术前高血压19例，需药物纠正。26例化脓性炎症患者，术前须进行抗炎处理、纠正水电解质紊乱和酸中毒、扩充血容量、调整心肝肺功能，达到麻醉要求。

1.3 麻醉方法：麻醉前肌肉注射安定10mg，阿托品0.5mg。采用硬脊膜外麻醉357例，全身麻醉45例。患者术前开放静脉，硬脊膜外阻滞麻醉选择T8～T9椎间隙穿刺，确定穿刺在硬脊膜外腔无误后，头向置管，经硬膜外导管分次注入2%利多卡因7～10mL，观察麻醉效果，切皮前给予杜氟合剂哌替啶100mg+氟哌啶5mg肌肉注射，患者入睡后手术开始。常规检测心电图、血氧饱和度、血压、尿量及中心静脉压。静脉复合全身麻醉，氟芬合剂（氟哌啶5mg+芬太尼0.1m）g一个单元静脉推注，给予硫贲妥钠4～8mg/kg、琥珀胆碱2mg/kg，面罩给氧，待肌松后，快速诱导气管内插管，麻醉维持用1%丙泊酚静脉点滴。

1.4 术中麻醉情况：在手术探查、游离胆囊和胆总管探查时，患者仍有不同程度的内脏牵拉反应及“胆心反射”综合征，出现心动过缓和血压下降等迷走神经兴奋的表现，均经暂停手术、面罩吸氧、静脉推注麻黄素10～20mg和阿托品0.25～0.5mg后纠正至正常。硬膜外阻滞麻醉患者应常规给予面罩吸氧，使血氧饱和度恢复至≥97%。出现恶心、呕吐患者，可自行缓解。

2 结果

术中出现“胆心反射”综合征49例，心律失常21例，低钠血症29例，低血糖3例，房颤1例，心动过缓4例。两种麻醉方法比较，静脉复合全麻的患者，术中发生血压下降、心动过缓较硬膜外减少，且全麻深浅易于控制，利于维持循环的稳定，保持呼吸道通畅，减少意外发生，术中镇静、镇痛、肌松满意，生命体征平稳，绝大部分患者全麻苏醒快，自主呼吸恢复和潮气量达标迅速。连续硬膜外麻醉简便易行，效果也很确切，患者痛苦小，术中护理方便。

3 讨论

胆道疾病术前多存在不同程度的水电紊乱和酸中毒表现，严重者伴有休克，因此麻醉前必须加以纠正，并调整心、肺、肝功能，给予消炎、利胆、保肝治疗，充分做好术前准备工作，是减少围手术麻醉期并发症的重要环节[1]。梗阻性黄疸和胆道压力增高时，迷走张力增高，心动过缓，而且术中更易发生，术前应常规给予阿托品；吗啡、芬太尼可引起胆总管括约肌痉挛而使胆道内压上升，且不能被阿托品缓解，故麻醉前禁用；急性胆囊炎可影响冠状血流，须注意心电图的变化。阻塞性黄疸可导致胆盐、胆固醇代谢异常，维生素K吸收障碍，致使合成的凝血因子减少，发生凝血异常、麻醉前应给予维生素K治疗，使凝血酶原时间恢复正常。老年人各重要脏器均明显退化，常合并多种疾病，代偿及应激能力都明显减弱，当发生急性胆道系统疾病时往往发现晚、病情重、并发症多，因此手术前应尽可能详细地了解病情，做好充分的术前准备。

胆道系统有丰富的植物神经分布，且有膈神经分支参与。附有迷走神经分布的胆道部位受刺激而出现强烈的迷走反射（胆心反射），导致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停搏。有机盐、胆固醇代谢改变时，导致患者迷走神经应激性增强，加之胆道有丰富的植物神经，牵拉胆囊或胆管可引起反射性冠状动脉痉挛，也可导致心肌缺血缺氧，甚至心脏停搏。在做“T”型管引流冲洗时加压过快，胆道内的压力迅速增高，加之位置深、操作复杂，也易引起心律失常、血压下降。本组有67.6%的患者术前出现心律失常，除原发性外，心律失常产生原因可能是胆道压力增高引起迷走神经功能亢进；疼痛、感染、低血容量等引起的应激反应使自主神经功能紊乱；毒素对心肌的直接刺激；老年人窦房结和心肌功能差。因此，术中应注意保持心肌氧供和氧耗的平衡，除增加供氧外（面罩给氧），保证足够的心脏灌注是关键，同时在术中采用胆道局部封闭，当循环呼吸稳定、胆道压力降低后，大部分心律失常均可自动纠正。

硬膜外麻醉以利多卡因为主，平面控制在T4～T12，硬膜外麻醉不能阻滞内脏牵拉反射，平面过高还会给患者的血压和呼吸带来不良影响，应采取预防措施，如局部封闭、应用哌替啶及阿托品或氟芬合剂等。对过于肥胖的患者、老年患者、严重阻塞性黄疸或有严重心血管并存病的患者，仍宜选用气管内插管全身麻醉，术中操作轻柔，有效供氧，严密监测，及时发现和处理“胆心反射”；术中做胆囊颈部及三角区神经阻滞，阻滞迷走神经的反射弧，以减少胆心反射的发生。

通过本次研究分析，胆道手术中无论是硬膜外麻醉，或者是静脉复合麻醉，都会有不同程度的不良反应，本组研究中98例出现了“胆心反射”。因老年人迷走神经亢进，所以围手术期更易发生“胆心反射”，提示临床麻醉中，更应该对于高龄、高血压、冠心病患者，尽量选择静脉复合麻醉，提高手术安全性。

参考文献

[1] 徐永清. 对麻醉安全管理中易被忽视问题的探讨[J]. 中医药管理杂志. 2010（12）

[2] 鲍瑞军，王建波. 腹腔镜妇科手术的麻醉及相关问题研究进展[J]. 中国误诊学杂志. 2011（01）

[3] 刘瑞全，韩峰. 浅谈麻醉工作中的安全问题[J]. 中国实用医药. 2011（18）

[4] 张晓萍. 高龄冠心病患者胆道手术的麻醉处理[J]. 中国实用医药. 2010（33）

[5] 刘玉杰，魏立林，王平，王海霞. 老年人胆道手术麻醉89例分析[J]. 中国误诊学杂志. 2009（09）