我科实施保守疗法成功抢救外伤性脾破裂1例

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关键词 保守治疗 脾破裂 护理

随着交通事故的增加，外伤性脾破裂的发生率也随之增多。由于脾并非为随意切除的器官，回顾脾脏外科历程，由切脾到保脾手术，再到非手术保守治疗，已进入选择性保脾阶段。且中医讲脾、肺、肾主三焦水道运化，脾主中焦运化，为肠胃行其津液，化水谷之精微，成血入肝脉，化气输于肺，化水归于肾，以供周身之营养。脾脏又是重要的免疫器官，在血液流通过程中，吞噬异常的红细胞，进行修整。且脾脏有生血、贮血及破坏衰老红细胞的功能。特别是脾切除后可发生凶险性感染(OPSI)这一致命性并发症，因此保守治疗为佳选。我院3个月前采用非手术疗法成功治疗外伤性脾破裂1例，在医师们的积极治疗和我们的精心护理下取得了非常满意的效果。

病历摘要

主诉：男，40岁，因车祸至左胸胁部、左上肢外伤2小时。

现病史：于2小时前骑摩托车与汽车相撞，伤及左胸胁处、左上肢。当时头痛、头晕、左胸胁处肿痛，活动受限。于2007年10月某日12：00入骨一科经抗炎、对症、胸带固定治疗，患者血压脉搏平稳。X线片显示：左第2～8肋骨骨折；彩超回报：脾脏见19mm×17mm无回声暗区。以“脾破裂”收入我科。入院时头痛、头晕、左胸胁处肿痛、活动受限。随呼吸加深疼痛加重，痛如针刺。

专科情况：左侧第2～8后肋处肿胀(+)，压痛(+)，活动受限，胸廓挤压及分离试验(+)，左上肢肿胀(+)，压痛(+)。

辅助检查：X线片显示左第2～8肋骨骨折；彩超回报：脾脏见19mm×17mm无回声暗区。

辨病辨证依据：病人因左胸胁、左上肢外伤后肿痛，左胸胁活动受限入院，辨病为左第2～8肋骨骨折，左上肢外伤，外界暴力所致皮肉筋脉受限，血溢脉外，骨断筋伤，瘀血内阻，气血运行不畅，不通则痛，形伤则肿，故见肿痛，活动受限，舌苔脉象亦属本证，辨证为瘀血内阻。①主症：头痛，头晕，左胸胁处肿痛，活动受限，左上肢肿痛；②兼症：饮食，睡眠，二便尚可；③舌象：舌红、苔白；④脉象：弦。

入院诊断：中医诊断：脾破裂，左第2～8肋骨骨折，左上肢外伤，瘀血内阻；西医诊断：脾破裂，左第2～8肋骨骨折，左上肢外伤。查体：体温37.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压115/75 mmHg，神清语明，表情痛苦，被动体检，查体合作，皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，未见静脉曲张及蠕动波，左上腹轻度压痛，无腹肌紧张反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。左侧第2～8后胁处肿胀，压痛。

西医诊断依据：①明显外伤史，骑摩托车与汽车相撞，伤及左侧胸肋处、左上肢。②左侧第2～8后肋处肿胀，压痛，活动受限。③辅助检查：血常规：WBC 8.6×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGb 141g/L，PLT 60×109/L；尿常规：GLU 2.8mmol/L，PRO 0.3g/L，WBC 70CELL/UL；肝功回报：谷丙62.26，谷草84.45，总蛋白55.47，总胆红素24.52；X线片显示：左第2～8肋骨骨折；彩超回报：脾脏厚46mm，长径140mm，脾脏见19mm×17mm无回声暗区；胸腔穿刺：抽出不凝血10ml。

诊疗计划：①外科一级护理，禁食水，胸带固定，多功能参数监护；②完善各项入院检查，抗炎补液，止血，营养神经对症治疗；③密切观察生命体征变化及腹部外科情况。

患者入院1周病情均平稳，无特殊变化。入院第8天，患者于离床活动时突然出现腹痛，腹胀，大便次数增多。查：血压80/50mmHg，脉搏74次/分，甲床苍白，中下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，急检血常规：WBC 8.7×109/L，RBC 2.81×1012/L，HGb 96g/L，PLT 57×109/L；尿常规：GLU 2.9mmol/L，PRO 0.3g/L，WBC 76 CELL/UL；彩超回报：肝硬化，脾肿大(脾脏：厚82mm，长径181mm，肋下28mm)，脾破裂，脾脏被膜尚完整，内部回声极不均匀，脾上缘处可见无回声区，无回声区深10mm。

急救治疗措施：①遵医嘱立即给予输新鲜血800ml，多巴胺40mg，间羟胺20mg静滴中升压治疗；给予心电监护，监测生命体征；给予吸氧；应用立止血静滴1KU，肌注1KU；②开通两路静脉通道，快速补液，给予抗生素预防感染，严格卧床休息，同时做好术前准备，密切观察病情变化，必要时手术治疗。③4小时后，查体：血压100/60mmHg，脉搏78次/分，尿量200ml，输血小板1U，2%碳酸氢钠200ml，升压药维持，继续补液抗休克治疗。经积极抢救治疗12小时后，生命体征平稳，病情稳定。

护理计划：①严密观察生命体症变化；②保持呼吸道通畅；③对合并脑外伤的病人密切观察意识、瞳孔变化，是否伴有头痛、呕吐、脑脊液外漏等临床表现，及时发现病情变化，及早采取措施；对合并肋骨骨折的病人给予胸带固定，有开放性气胸者应迅速封闭胸部伤口；合并四肢骨折的病人，应简单清创包扎，暂时给予夹板外固定。

结 果

2周后复查彩超回报：肝硬化，脾脏体积增大，脾破裂(厚79mm，长径149mm，肋下30mm，其中可见71mm×49mm无回声暗区)。

1个月后复查脾脏彩超回报：肝硬化，脾脏体积增大，脾破裂，厚62mm，长径174mm，肋下22mm，脾上级处无回声范围60mm×46mm，肝脏体积缩小，表面欠光滑，肝内可见多处结节样改变。

2个月后复查脾脏彩超回报：肝硬化，脾肿大，脾破裂，厚81mm，长径159mm，肋下19mm，脾区可见多处低回声区，较大者49mm×29mm，次大者37mm×32mm，再次大者30mm×18mm。

3个月后复查脾脏彩超回报：肝硬化，脾肿大，脾破裂，厚63mm，长径145mm，肋下20mm，脾实质内可见多个不规则低回声区，最大52mm×34mm。