慢性阻塞性肺病合并自发性气胸17例误诊分析

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文章编号：1009-5519（2007）21-3275-01 中图分类号：R6 文献标识码：B

慢性阻塞性肺病（COPD）并发自发性气胸时，起病隐匿，进展快，由于肺部有基础疾病，临床表现缺乏特异性，如不及时诊治，易导致严重的后果。现回顾性分析我院收治的COPD并发自发性气胸的病人中，误诊17例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组17例病人中，均符合中华医学会呼吸分会1997年制定的慢性阻塞性肺病的诊断。男11例，女6例。年龄61~79岁，平均68.5岁。均有慢性支气管炎-肺气肿病史10余年。其中15例合并肺心病。后经X线片、诊断性穿刺示：左侧气胸7例，右侧气胸8例，双侧2例。肺压缩20%~75%，其中＜20% 3例，20%~50% 9例，＞50% 1例。胸压测定闭合性9例，交通性6例，张力性2例。

1.2 诱发因素：因呼吸道感染，剧烈咳嗽诱发11例，排便或举重物等用力时3例，无明显诱因3例。

1.3 临床表现：起病急骤者9例：在原有咳嗽、胸闷、气促的基础上突然出现烦躁不安、大汗淋漓、气促加剧、端坐呼吸、紫绀等。3例出现胸前区疼痛、晕厥、血压下降。1例刺激性咳嗽。1例血压＜90/60 mmHg 。起病缓慢3例：在原有COPD的基础上，逐渐加重咳嗽、咳痰、气促、紫绀。查体：无明显的气管移位，均呈桶状胸。双肺叩诊过清音，基本对称。双肺呼吸音普遍减弱，可闻及不同程度的哮鸣音及细湿音。血气分析：均有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。心电图：肺性P波，窦性心动过速。

1.4 误诊情况：起病急骤9例中：因突现烦躁不安、大汗淋漓、咳嗽、气促，误诊为COPD并发左心衰4例；咳嗽、咳痰1例误诊为痰阻；气促明显、双肺闻及哮鸣音者误诊为支气管哮喘4例。1例刺激性咳嗽、3例胸前区疼痛、晕厥、血压下降者误诊为肺栓塞。1例血压＜90/60 mmHg者误诊为心肌梗死。起病缓慢3例，误诊为COPD急性发作。

1.5 治疗转归：17例病人均给予吸氧、解痉、抗感染、强心利尿等综合治疗1~3天后，病情均无明显好转，有4例病人病情进行性加重，其中1例出现皮下气肿。后有13例经X线检查，4例经诊断性穿刺确诊。其中肺压缩＜20% 闭合性气胸者3例在严密观察下予抗感染等治疗治愈。有5例闭合性气胸经胸腔抽气后症状缓解，抽2~4次后治愈。其余均行胸腔闭合引流，其中1例79岁男性病人，因胸膜有粘连，形成多房气胸，经多次胸腔抽气及胸腔闭式引流，无缓解，肺无复张，家属以年龄大，体质虚为由，拒绝行手术治疗，3天后后死于呼吸衰竭；其余均在X线示肺复张后24小时行试夹管，24小时后拔管，时间为6~13天。

2 讨论

气胸是COPD最常见的并发症[1]。由于COPD的病理改变为肺通气过度充盈，膨胀，弹性减弱，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大，破裂形成肺大泡。当遇到咳嗽，用力时，肺大泡易破裂，而至气胸。当肺泡破裂，气体进入胸膜腔后，使胸膜腔负压改变，肺被压缩，气管、支气管被牵拉扭曲，压迫造成肺萎缩。刺激迷走神经感受器反射性引起支气管平滑肌收缩和腺体分泌亢进[2]。临床表现为喘息、呼吸困难。

2.1 误诊原因：未详细询问病史及细致的体格检查，未及时行X线等辅助检查是造成误诊的主要原因。COPD并发少量气胸时，常常与基础病表现类似，如咳嗽、咳痰、胸闷等，无典型的气胸症状和体征，误诊为慢性阻塞性肺病急性发作。COPD病人肺功能差，合并气胸时有缺乏特异性。即使少量的气胸亦可能出现喘息、呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、端坐呼吸等表现。症状明显，病情重，此时，临床医生常常会主观想到是COPD合并症，如左心衰、哮喘、肺栓塞，甚至痰阻等，忽略详细地体格检查及必要的辅助检查，而误诊。

COPD病人常有肺气肿征，双肺呼吸音普遍降低。当发生气胸，特别是少量局限性气胸时，肺压缩面积不大，气管移位不明显，其患侧的程度及扣诊与健侧无明显的差异。又因病人常在冬季发病，本组17例中，有11例在冬季发生，天气寒冷，没有充分的暴露胸部，不易发现细微的变化，而误诊。17例病人经确诊后，有13例肺尖部听诊其呼吸音明显减弱。

2.2 防范误诊措施：病人基础病史长，发生气胸时常表现为不典型，临床医生应避免思维的片面性。对有下列情况时，应考虑合并气胸的可能：原来呼吸音清晰部位突然出现呼吸音减弱或消失；胸闷、呼吸困难突然加重，尤其伴有刺激性咳嗽或胸痛者；紫绀加重，发生休克、意识障碍者；有气管移位或局限性呼吸音消失，胸廓局限性饱满者；查体无典型气胸的体征，但呼吸困难明显，肺部哮鸣因不对称或呼吸音减弱不对称；单侧肺尖部位听诊呼吸音减弱或消失；肺部感染，呼吸衰竭经相关治疗无效者。

总之，临床医生要熟悉气胸的典型表现，更要熟悉其不典型的表现。老年人病史长，长期缺氧和对疼痛阈值高，各种症状不明显，有时病人又表达不清，故病史采集要详细客观。对症状体征要作出合理的解释。切忌主观臆断。体检时要充分暴露胸廓，体检要仔细，胸廓上下，左右，前后均应注意检查对比。对原有COPD病人，不管是否合并气胸，只要病人情况允许，均应行X线等检查。对病情重或无法搬动的病人，可以行搔扒试验以协助诊断：把听诊器放在病人胸骨角处听诊，在距6~8 cm左右两侧用手搔扒，气胸部位可听到特别粗糙的音响，为搔扒征阳性。对高度怀疑气胸病人可在呼吸音最低处果断行诊断性穿刺。气胸一旦确诊，应积极治疗。

参考文献：

[1] 崔祥滨.实用肺脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1999.549.

[2] 陈祥忠，高蜀生.以喘息、高血压增高为表现的气胸误诊为左心衰5例[J].中国呼吸与危重监护杂志，2004，3（1）：728.

收稿日期：2007-06-25