陈定潜分阶段辨治肝癌肝移植术后复发验案

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关键词：名医经验；陈定潜；疏肝醒脾；肝癌；肝移植

中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）02-0112-02

陈定潜主任医师是国家中医药管理局老中医药专家学术经验继承导师，从医40余载，临床经验丰富，擅长治疗内、妇、儿科疾病及多种疑难杂症，遣方用药既遵古训，又有创新。笔者有幸侍诊于侧，近期见陈师诊治1例肝癌肝移植术后复发患者颇有成效，兹总结其经验，以飨同道。

1 典型病例

患者，女，52岁。因“间断发热、乏力30余日，B超发现右肝占位1日”于2010年8月23日就诊外院，B超示“右肝9.3 cm×8.0 cm实性团块”，腹部增强CT示“肝右叶占位（8.35 cm×9.86 cm），肝内多发强化结节”，于2010年8月27日行“同种异体原位肝移植术”，术后病理示“中分化肝癌，右肝病灶约13 cm×10 cm大小，伴出血坏死灶，周边可见一卫星灶，左内叶见一形状不规则转移灶，约1 cm×2 cm大小，尾叶查见卫星灶，肝门及胆总管淋巴结未见癌转移”。术后予抗感染、抗免疫排斥、抗酸等对症支持治疗，病情稳定，移植肝B超未见血管异常，余正常，于2010年9月11日出院，继续抗免疫排斥、抗酸等对症支持治疗。术后1个月开始服用奇诺必通（去氧氟尿苷胶囊）和多吉美（甲苯磺酸索拉非尼片），因声嘶、腹痛、腹泻及恶心等不适而曾间断停药（累计2个月）。术后第7个月（2011年4月7日）复查CT示“右肝、左肝各一小复发灶，肝门淋巴结数个肿大”。遂更换抗肿瘤药物，但服药后出现严重腹泻，且肿瘤复发伴多处转移，已无再手术指征，于2011年4月30日开始请陈师诊治。

刻诊：患者面色萎黄无华，腹痛腹泻，恶心呕吐，气短乏力，舌稍红偏黯，苔白腻，脉弦涩稍数、重按乏力。辨证：肝胃失和。治法：疏通肝络、醒脾和胃。方用柴平汤化裁：柴胡15 g，赤芍15 g，枳实15 g，苍术10 g，厚朴10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，神曲15 g，谷芽、麦芽各15 g，木香10 g，砂仁（后下） 10 g，甘草5 g，荷叶15 g。4剂，每日1剂，水煎服。

2011年5月5日二诊：患者面色萎黄无华、腹痛腹泻、恶心呕吐消失，仍乏力、气短，舌淡红偏黯，苔薄白腻，脉弦涩、重按乏力。邪热已退，湿邪得化。辨证：肝脾失和。治法：疏肝健脾。前方去荷叶、苍术、厚朴，甘草改为炙甘草，加太子参30 g、炒白术15 g、红枣15 g、生姜15 g，继服4剂。

2011年5月14日三诊：患者面色萎黄少华、乏力气短较前减轻，无腹痛腹泻、恶心呕吐，食欲欠佳，舌质淡偏黯，苔薄白腻，脉弦涩、重按乏力均较前减轻。前方加杜仲20 g、山药30 g，继服4剂。

2011年5月22日四诊：患者面色淡黄，较前明润，食欲恢复，乏力气短进一步减轻，舌质淡偏黯，苔薄白稍腻，脉弦、重按乏力。患者舌质、舌苔乃有阴寒之象，故上方加肉桂10 g温运，继服4剂。

2011年5月28日五诊：患者仅间断乏力气短，舌质已见淡红色，苔薄白稍腻，脉弦不流畅、重按乏力。已无邪盛之象，故去太子参，换生晒参、炙黄芪加大补气力量，并加入丹参活血通络、调畅气机。方药：生晒参20 g，炒白术20 g，炙黄芪30 g，法半夏15 g，茯苓20 g，陈皮10 g，木香10 g，砂仁（后下）10 g，五味子15 g，丹参20 g，肉桂10 g，红枣15 g，生姜15 g，炙甘草5 g。守方加减20余剂，肝气得疏、经络得通。但患者仍间断出现乏力气短、失眠，双尺脉不足，考虑气虚为主，故以补气作为治疗重点，前方去丹参，加杜仲、枸杞子补益肾阴，当归温运；加大炙甘草量至10 g，以补脾和胃、益气复脉；加川芎疏肝理气，与木香、砂仁相配疏利肝胆而无滋腻之虞。治疗中随症加减，如眠差加酸枣仁，纳差加神曲、谷芽、麦芽或焦山楂。患者自肝移植术后肿瘤复发以来，已带瘤生存21个月。

2 分析

2.1 对肝癌肝移植者病机的认识

中医古籍无“肝癌”这一病名，古代更无肝移植术，陈师根据传统中医理论，结合临床实际，提出肝癌肝移植术后复发者病机有正虚邪实并存的特点。正虚主要是肝气虚，邪实主要是湿浊瘀阻，术后放疗则会进一步加重正虚，而移植肝与受体有一个相互适应、血脉互通的过程，其中血行瘀滞不可避免。血为气母，血不行则气不畅；气为血帅，气机不畅则血行又瘀滞，形成不良循环。因此，临证既要扶正，又要祛邪，且扶正不能碍邪，祛邪不可伤正，整个治疗过程要权衡扶正与祛邪的轻重缓急。

2.2 本案中医治疗的特点

根据本案患者肝气虚、湿毒瘀阻的病机特点，陈师以疏肝理气、醒脾除湿为主，辅以化瘀通络、益气和中，注重分阶段辨证治疗。

第一阶段：疏肝和胃、祛邪为主。初诊时，主要矛盾为肝胃失和，兼挟热邪。此时邪气尚盛，以疏通肝络、缓解胃肠道症状为要，故治以疏肝醒脾、化湿和胃。虽有气虚，但不宜立即补气，否则易致壅塞。

第二阶段：邪渐退，气得舒，以培中土为主。二诊至四诊时，患者胃肠道症状已消失，邪气有所减退，肝气初步得到疏通，仍有乏力、气短等气虚见证，故稍加补气药，选太子参，加炒白术建中，红枣、生姜温中健运，如此则无恋邪之弊。但患者舌质淡黯、面色无华，阴寒之象突出，故加肉桂益火之源以助温运之力。

第三阶段：邪退正复，宜加强补气。五诊以后，邪气进一步减退，宜加大补气之力，故将太子参换为生晒参，加炙黄芪益气。五味子与木香、砂仁相配，一收一散，恢复气机的正常运动。待正气有所恢复，加丹参活血通络，且与木香、砂仁相配，加强疏肝通络之力。

第四阶段：正虚为主，宜滋水涵木。后期患者已无邪盛之象，正虚成为主要矛盾，出现失眠、尺脉不足等，在肝气虚基础上出现了肾阴虚表现，故加酸枣仁、杜仲、枸杞子养阴益肾，根据肝肾同源的理论，滋水涵木，达到补肝的目的。酸枣仁、枸杞子也是养肝要药，直接补肝和间接补肝同时进行，以助肝气来复。

3 讨论

临床上，肝移植能同时去除肿瘤，治愈肝硬化，具备传统肿瘤切除术无法比拟的优势，但由于外周血中残存微转移灶在手术过程和术后免疫抑制情况下的加速转移，导致术后复发率较高。Avolio等[1]发现，移植后淋巴组织增生异常的发生与免疫抑制的程度有关。且新发肿瘤的危险性随移植时间的延长而增加，从而推断移植术后患者长期的免疫抑制状态可能是最重要的发病因素[2]。另外，肝移植术后用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等较常见消化道不良反应，影响患者进一步化疗，增加复发可能性。如何提高肝癌肝移植术后复发患者的生存率仍是目前一大难题。

陈师根据传统中医理论，结合多年临床经验，认为肝癌病位在肝，邪实和正虚并存。肝喜条达，外邪侵犯易致肝气不舒，气机失畅，若横逆犯胃，会出现恶心、呕吐、腹胀等一系列消化道症状。肝移植术后，气机升降尚未恢复，使用化疗药物将进一步干扰气机升降，因而出现严重的胃气失和表现，故疏肝行气、醒脾和胃务必贯穿治疗始终。再者，久病必虚，久病必瘀，肝癌之虚在于肝气虚，其瘀当为湿浊瘀阻肝络，故除湿化瘀、益气活血通络之法也必不可少，但益气必建立在疏肝、除湿、通络基础之上，方能取效。即《金匮要略》所强调的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之……肝虚则用此法”。本案患者就诊时已属肝气虚阶段，故在补肝同时还要注重实脾。陈师指出，对实脾的理解不仅是补益，更应注重运化，本案采取的醒脾法即是此意。更重要的是，在病程的不同阶段，适时选用疏肝理气、醒脾除湿、化瘀通络、益气和中等治法，使病邪步步消退，正气逐渐来复从而提高了患者用药依从性和生活质量，延长了生存期。

陈师强调，中医药介入肝癌治疗的目的是激发器官的正常功能，减少化疗不良反应，提高治疗依从性，而不是直接消灭肿瘤细胞。治疗要重视辨证论治，若仅以现代药理研究代替传统理论，大用清热解毒之辈，可能适得其反。中医药介入的时机越早越好，如在移植术后、胃肠可耐受时就开始，其疗效更佳，这些尚需进一步的临床研究证实。

参考文献：

[1] Avolio AW， Agn es S， Barbarino R， et al. Post transplant lymphoproliferative disorders after liver transplantation：Analysis of early and late cases in a 255 patient series[J]. Transplant Proc，2007，39（6）：1956-1960.

[2] 朱志军，李林，张雅敏，等.肝移植术后新发恶性肿瘤的诊治[J].中华肿瘤杂志，2007，29（3）：237-238.

（收稿日期：2012-12-11）

（修回日期：2013-03-18，编辑：梅智胜）