病案管理中的一些思考

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摘要：对病案管理中所遇到的问题进行讨论，病案管理在医院管理中起着重要的作用，病案的合理利用，病案的安全性得到保障，病案的社会价值体现和病案的保存，数字化病案是发展的趋势。

关键词：病案管理；病案的质量；病案的保存

医院管理现"以患者为中心"的管理模式，以电子病历为核心的医院信息化建设，病案管理在医院管理中起着重要的地位。随着医院的发展，医疗水平的提高，病案也面临着新问题，如何做好和解决新产生的问题，引起我们的一些思考。目前医院的病案以两种形成同时保存，电子病案和纸质病案。医院综合目标管理指标中，强调以电子病案为核心的管理模式为重点，纸质病案已基本上只是电子病案打印的载体.两者之间的内容已经没有什么差别，所以电子病案的决定了病案质量。由于电子病案的还存在着不完善地方，使得纸质病案的作用不能替代。如医患双方的知情告之书及医患双方的签名作为法律凭证也只能留在纸质病案中。还有些重要检查报告如病理、骨髓报告、器材的条形码等只能在纸质病案中查阅，双病案的保存给病案管理产生新的问题并给医院管理带来很大的成本压力。

1病案的质量

病案书写的质量能够反映出医院的管理水平、医疗技术水平、医务人员的素质，是医疗体系中重要的一环，也是医疗质量管理的关键环节。病历病案作为医疗文件，它不仅是提高医疗水平的重要信息来源，而且还是维护医患双方合法权益的重要证据资料。其内容涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利和义务。病案的充分体现了医务人员的诊疗行为，对患者的权利尊重，也为今后提供了可靠的临床资料及法律依据。在医疗过程中病案的记录基本是由低年资医生或是实习学生书写的，他们对病案的规范及重要性了解甚少，片面地追求病案按时完成，忽视了病案书写的客观、真实性。采用了复制粘贴等方法.经常出现了性别年龄左右部位混淆等，图省力还存在滥用模版，造成病案内容雷同，缺乏内涵，失真度很大。如果不及时改正，为今后可能发生的医患纠纷埋下隐患，造成不必要的损失。一些医生仍然存在着重医术轻视病案的书写，其实病案的书写质量是临床技能之一。医师的法律意识谈薄，对病案书写轻视以至对患者疾病的特点、细节等漏写，签字随意性代签很多，没有意识到自己的权益也需要保障。

电子病案还处在完善之中，病案管理仍然以纸质病案为主，进行资料的收集、整理、归挡等，并通过病案示踪系统进行病案的监控，对病案质量的检查，有着严格把关的责任。这就要求病案管理人员认真学习病案管理专业知识，提高病案管理人员的素质，认真、细心地确保每份病案的完整性。电子病案极易产生漏打印，重要地报告遗漏等，为了确保病案的完整，我们的做法是：严格把关，仔细的核对，及时将每日回收病历的缺项情况进行网上公示，并电话通知，尽最大可能减少缺陷。住院病案首页是患者信息的高度浓缩[1]。我们在工作中发现，病案的首页填写出现的错误对异地医保报销影响最大，因为电子病案的修改极其麻烦，有时还能引起不必要的误解，这些看似不起眼的地方最容易产生问题。所以办理住院手续时，就要认真、仔细核对。医务人员要从患者的角度思考问题，及时沟通并告之和签字认可很重要，规范医疗就诊流程，提高医疗水平，可最大限度在减少医患纠纷，最大限度地使双方都满意。《侵权责任法》中明确规定病案作为法律依据，纸质病案中保存着大量医患双方的知情同意书，并有签名。医务人员加强与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全。这里需强调的是病案是法律文书的提法是不全对的，法律文书它需要的是严谨的逻辑描述，无差错的文书。而病案记录了现患者在医治诊疗过程中的出现的真实情况以及医患双方如何沟通并进行诊治的，对今后的临床科研、临床教学是有价值的，与法律文书是有差别的。病案可作为法律凭证的。这就要求医生严格按照《病历书写基本规范》中的要求，认真地写好每份病案.不要像流水账，没有内涵质量的病案。认真对照执行省住院病历质量评定标准，使病案质量指标全面达到相应等级医院标准。

2病案的利用与安全

由于病案资料的的社会价值是建立在病案资料的真实性科学性的基础上的[2]。在临床上病案的使用完全由电子病案替代了纸质病案，患者再次住院无需来病案调阅原来的病案。除了医院管理要查归档病历抗菌药物合理使用情况、归档病历考核外，纸质病案大多数患者及家属、保险等为了报销、了解病情和维护自身的权益要求复印其病案。病案的复印成了病案管理中一项重要工作，由原来内部的管理变成开放性管理，也成了服务窗口。这就要求病案管理人员有服务意识，法律法规的意识，更要有良好的素质和工作作风。病案的使用受法律法规的制约。这在《医疗事故处理条例》中有明确的规定，病案可复印的是病案的客观部分，同时还要严格把关，防范患者的隐私随意泄露。我们根据病案复印的流程，对前来的复印者热忱服务，对可能出现的问题耐心地做好解释，得到他们的好评。另外，烦琐地异地医保报销给患者及家属非常不便，特别是边远地区的患者。希望异地联网早日实现，减轻他们的负担。纸质病案的查阅有一套严格的制度所制约，电子病历较为纸质病历开放，因为传统的病历保存是全封闭的，是在病案人员的规范管理之下，而电子病历是网络型的，是共享资源，在医院内有条件的都可以查阅，对保护患者的隐私带来很大的问题，这需要医院管理层如何加强保护患者的隐私，教育医务人员关注病案信息的安全。

3病案的保存

国家对病案保存的期限30年[2]目前的情况是，随着医院的规模扩大，平均住院日的缩短，出院人数的增多，其产生的病案也随之增多。我院每年将近6～7万份病案要入库保存，库房远远跟不上实际需求.造成病案在医院各处放置，不但给查找管理带来困难，而且保存条件不符合库房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的条件很差，使得年代久远的珍贵病案失去了宝贵的使用价值。分散在各处的病案在监管时很不安全，有时只能无条件封存。这给病案管理带来很大的影响，如何处理这些病案管理层也没有好的办法.资金偏重于电子病案上，没有资金难以支持采用微缩、翻拍甚至纸质病案外包[3]等其它手段。我的建议是在电子病案与纸质病案并存的情况下，如何充分利用电子病案的优点，缩短纸质病案的保存期，病案管理人员在有效地监控下对病案的客观部分进行打印，减少使用纸质病案率，达到有限的库房满足不断增长的出院病案的保存，另外，住院为满足医保报销的住院日为1～2 d的病历，也无可需打印纸质病案，降低成本。高额的成本压力使病案的保存的矛盾日益突出。如何来解决这些新问题，病案信息的数字化是发展的方向。但全部进行数字化处理成本很高。要科学地、合理地利用已有的手段。病案的价值只有在使用时才能体现出来，而近60%的病案一直没有利用过，我认为，像我院有重点学科的病案可以永久保存，利用有限的资金并进行数字化处理，而其它普通的病案利用现有的电子病案，进行打包保存，到国家规定期限时自行处理。

4结论

总之，增强医务人员的依法行医意识，认识到病案的双重作用，即诊疗记录和法律凭证。规范自己的言行，尊重患者的知情权，切实做好沟通工作。医院要加强病案质量的考核，对发生的医患纠纷案例进行全面地评估，提高防范意识，使病案成为有价值的资料。电子病历同样需要专业化、规范化管理，需要专业化管理队伍[5]。这样，病案管理符合现代化医院管理的要求。

参考文献：

[1]刘爱民.医院管理学[M].2版.北京：人民卫生出版，2001：334-337.

[2]医疗机构管理条例实施细则[S].1994， 第五章，第五十三条.

[3]何艺，肖黎，等 纸质病案外包式管理的实践与探讨[J].中国病案，2010，11（1）：13-15.

[4]陈玉兰.病案管理与医疗保险[J].中国病案，2009，11（8）：8-9.

[5]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：192-194.