细节决定成败:胰岛素治疗“选”、“用”有讲究
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编者按 与口服降糖药相比，胰岛素的优越性是显而易见的。首先，胰岛素的降糖效果肯定而持久，不存在口服降糖药经常出现的药物失效问题；其次，胰岛素对肝、肾没有毒副作用，更重要的是早期应用胰岛素有利于保护和改善患者的胰岛功能。随着糖尿病防治知识的普及，越来越多的2型糖尿病患者摒弃了以往对胰岛素的种种偏见，主动接受胰岛素治疗。但是，胰岛素在“选”、“用”方面都很有讲究，只有掌握好胰岛素的选用学问。才能更好地利用它，正所谓“细节决定成败”，基层医生应严格把握胰岛素应用过程中的诸多细节。
需要胰岛素治疗的人群
除了1型糖尿病以外，2型糖尿病患者出现下述情况时也应换用胰岛素治疗：①口服降糖药失效（包括原发性失效和继发性失效）；②并发肝、肾功能不全；③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；④明显消瘦；⑤出现酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；⑥处于应激状态（如严重创伤、大手术、重症感染等）。
新近的研究证实，对于血糖较高的初诊糖尿病患者，一经诊断即可给予短期（2周左右）胰岛素强化治疗，可使患者的胰岛功能得到有效地恢复，不再需要口服降糖药，仅凭饮食治疗便可使血糖控制在正常范围。
胰岛素治疗方案、剂量、剂型的选择
胰岛素治疗方案的选择
由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定，同时，还要考虑到患者对治疗的依从性。胰岛素的基本治疗方案有以下3种。
三餐前注射短效胰岛素的治疗方案此方案适用于糖尿病早期，此期的患者基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足（即胰岛贮备功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。
口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间的血糖，特别是空腹血糖得到良好的控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。
胰岛素替代治疗方案停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案：分别于早、晚餐前注射预混胰岛素，也可以在三餐前注射短效胰岛素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿患者。
胰岛素治疗初始剂量的确定
采取联合治疗方案的患者睡前中效胰岛素的起始剂量可以按0.1～0.2U/kg体重来计算。
采用替代治疗方案的患者其胰岛素起始量的估算有以下几种方法。
按体重估算：2型糖尿患者可以按0.2～0.8U/kg体重（平均0.4U）计算出全天胰岛素总量，再按早>晚>中的分配原则于三餐前皮下注射。
根据血糖值计算胰岛素用量：全天胰岛素总量=0.003×[血糖（mg/dl）-100]×体重（kg）。
按尿糖的“+”来决定胰岛素的使用剂量，一般尿糖1个（+），一次注射3～4u胰岛素。
根据口服降糖药的量来估算，一般以磺脲类降糖药（如优降糖）为标准，一片药相当于5个U胰岛素，假如患者1天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30U。
胰岛素治疗剂量的调整一般说来，初用胰岛素，均应从小剂量开始（初始量
胰岛素剂型的选择胰岛素按起效快慢及作用时间长短分为短效、中效、长效等多种剂型，在具体选用时很有讲究。
注意：中效胰岛素、长效胰岛素及长效胰岛素类似物均不能用于静脉注射，不能用于糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒昏迷）的抢救。
短效胰岛素其特点是吸收快、持续时间短，能在较短时间内控制血糖，而且便于剂量调整，宜在下列情况下选择：①胰岛素最初的治疗阶段，便于摸清剂量；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的抢救；③严重感染、手术等应激状态；④消除餐后高血糖；⑤配合中、长效胰岛素实施强化治疗。
中效胰岛素起效和药效持续时间介于短效和长效之间，主要用于补充基础胰岛素分泌不足。常采取：①联合治疗：白天口服降糖药，睡前注射中效胰岛素；②替代治疗：用中效胰岛素于早、晚餐前皮下注射或者采取三餐前注射短效胰岛素、睡前注射中效胰岛素。
长效胰岛素起效缓慢，药效持续时间较长，主要用于补充基础胰岛素分泌不足，降低夜间或空腹血糖。一般不单独使用，常与短效胰岛素联合使用，实施强化治疗。
胰岛素治疗过程中的若干细节
胰岛素配制在短效胰岛素与中、长效胰岛素混合应用时，应先抽取短效制剂，而后抽取长效或中效制剂，切忌顺序颠倒。中、长效及预混胰岛素均须先摇匀后再进行注射，每次都要变换注射部位，两次注射位置间隔>2cm。切记，每次注射前将笔上下颠倒10余次，充分摇匀笔芯，至产生均匀的白色混悬液为止，以防浓度误差致血糖控制不良。严格遵守专人专笔，以防交叉感染及疾病传播。
胰岛素储存没启封的胰岛素最好在2-8℃条件下冷藏保存，胰岛素不能冷冻、曝晒及长时间震荡。胰岛素在常温（25℃左右1下可以保存1个月左右，胰岛素笔（内装有胰岛素笔芯）在每次注射完了以后不宜再放回冰箱冷藏室保存，因为注射笔反复从冰箱中放入取出，如果针头未取下，胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，导致注射量不准。
正确判断胰岛素是否失效每次注射胰岛素前应检查胰岛素液的外观，正常情况下，速效和短效胰岛素为无色、澄清溶液，一旦混浊或液体变黄就不能使用；中、长效胰岛素或预混胰岛素一般呈均匀的雾状，一旦出现团块状沉淀物，不能摇匀则不能使用。
确定胰岛素注射与进餐的时间间隔注射的时间安排取决于患者所用的胰岛素种类和餐前血糖水平，原则上，速效胰岛素类似物发挥作用的时间较快，可在餐前即刻注射；短效胰岛素注射后半小时才发挥降糖作用，应在餐前半小时注射。长效基础胰岛素作用时间可维持24小时，只需每天注射1次，且没有峰值，可在每天的任何时间注射（只要每天的注射时间固定即可）。
当血糖高出目标范围时可延长餐前注射间隔时间；餐前血糖低于目标范围时就要缩短餐前注射的间隔时间。例如餐前低血糖，短效胰岛素就应改在餐前即刻注射。
观察和处理不良反应使用胰岛素的主要不良反应是低血糖，这是常见的糖尿病急性并发症之一，严重时甚至可危及生命，因此，医生要教会患者及家属识别低血糖。低血糖的症状主要表现为饥饿感、头晕、心慌、手颤、出虚汗、瘫软无力，严重时出现神志不清甚至昏迷，此时，测血糖往往
注射胰岛素后除了观察有无低血糖外，长期使用者还应观察注射部位有无异常情况，如皮下硬结、脂肪组织萎缩等，但是目前应用的人胰岛素制剂，纯度非常高，很少出现此类过敏反应。
胰岛素漏打的补救措施不同规格的胰岛索，其药代动力学特点（包括起效时间以及作用维持时间等）均不相同，因此，胰岛素一定要按照要求定时、定量注射，否则会造成血糖的继续波动或增高。然而，由于种种原因，“忘打胰岛素”的现象在糖尿病患者中时有发生，对于血糖不是很高的2型糖尿病患者问题还不算大，可于餐后立即服用阿卡波糖或瑞格列奈；而对于1型糖尿病、妊娠糖尿病、胰岛功能较差以致药物失效的2型糖尿病以及某些继发性糖尿病患者来说就需要积极采取补救措施，而且只能选择胰岛素，否则可能会发生严重后果。
如果用的是超短效胰岛素（如诺和锐）或短效胰岛素（如诺和灵R），餐前忘记注射，可于餐后立即补注，对疗效影响不大。
对于早、晚餐前注射预混胰岛素（如诺和灵30R）或预混胰岛素类似物（如诺和锐30）的患者，如果早餐前忘记注射胰岛素，可于餐后立即补打，期间要注意监测血糖，必要时中间加餐；如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当>10mmol/L时，可以在午餐前临时注射1次短效（或超短效）胰岛素，切不可把早晚2次预混胰岛素合并成1次在晚餐前注射。
如果患者用的是1次/日的长效胰岛素，漏打1次，尽快补上即可，下次注射如还在原时间需注意低血糖反应，因为2次注射间隔时间很可能
按时、规律用药是平稳控制血糖的基本要求。因此，医生务必教育患者要尽量减少或避免漏服降糖药或忘打胰岛素的情况。一旦真的发生上述情况，就要采取正确的补救措施以期把由此带来的危害降到最低。