夏季围剿脑卒中
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进入7月份以来，北京天坛医院神经内科急诊脑血管病人比5、6月份增加了近30％，其中伴有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病的老年人占到80％。
北京天坛医院副院长、神经内科专家王拥军教授说，现在正值炎夏，北京高温难耐，为脑血管病高发期，患有慢性疾病和脑血管病的老年人要特别注意预防脑卒中。
6月24日是“世界脑卒中日”。据北京市近年来提供的一份卫生与人群健康状况报告显示，本市18~79岁常住居民脑卒中患病率为1.3%，其中男性为1.73%，女性为0.96%，男性高于女性。此外，脑卒中患病率随着年龄的增大而升高，本市60岁以上脑卒中患病率高达5.55%。
卫生部部长陈竺指出：当前，我国慢性病处于高发态势。其中，心脑血管疾病在城乡居民主要疾病死亡构成比中都已占到40%以上。脑血管病已成为我国居民死亡的第一位原因，如果不能采取切实有效的措施，慢性病的快速增长将成为影响人民健康水平提高和经济社会健康发展潜在的巨大障碍。
本期“特别主题”，我们特别为广大读者朋友请来北京天坛医院副院长、神经内科专家王拥军教授，围绕脑卒中话题给大家答疑解惑。
急性脑血管病是第一致残杀手
重点提示：缺血性卒中约占80%，出血性卒中约占20%。发生在脑组织内的出血称为脑出血，发生在脑组织周围间隙的出血称为蛛网膜下腔出血。
脑卒中也称急性脑血管病，是指各种原因导致脑血管损害而引起的脑组织病变，俗称中风，是严重影响人类健康的疾病之一。
正常情况下，心脏把血液泵入脑动脉，脑动脉又逐渐变细成为小动脉，最后变成很细的血管，即毛细血管。毛细血管壁很薄，氧气和营养物质可由此进入脑细胞内。当血管突然破裂或阻塞时，血流中断，血管远端的脑细胞氧供停止，细胞逐渐坏死，即发生了急性脑血管病。
多表现为突然发生的脑部受损征象，如突发肢体偏瘫、麻木、语言障碍、意识不清等。
如果由于脑供血动脉闭塞,使该动脉供血区的脑组织得不到血液当中的氧气和营养物质而坏死，这种疾病称为缺血性卒中，也称脑梗死，约占急性脑血管病的80%。
如果脑供血动脉破裂，血液进入脑内和脑周围间隙中，脑细胞得不到正常血管内运输的氧气和营养供应而发生坏死，这种疾病称为出血性卒中，约占急性脑血管病的20%。
根据出血部位不同，发生在脑组织内的出血称为脑出血，发生在脑组织周围间隙的出血称为蛛网膜下腔出血。
急性脑血管病对人类健康的危害十分严重。世界卫生组织强调，任何性别和年龄的人都可能发生急性脑血管病，包括老者、年青人、儿童，甚至新生儿。
在全世界范围内，约1/6的人在一生中将遭遇急性脑血管病，急性脑血管病每年夺去570万人生命，平均每6秒钟就有1人死于急性脑血管病，是仅次于缺血性心脏病之后的第二大致死原因。
急性脑血管病是首要严重致残原因，平均每约6秒钟就有1人因急性脑血管病而永久致残。
急性脑血管病对发展中国家的危害持续扩大。过去40年间全球急性脑血管病发病率差别加大，高收入国家急性脑血管病发病率减少42％，中低收入国家却增加了100％以上。
从2000到2008年，中低收入国家急性脑血管病的发生率，超过高收入国家20％。
全世界有两个脑卒中高死亡地区，也称为“卒中死亡带”，一个在包括中国、蒙古国、俄罗斯在内的远东地区，另一个在非洲。
脑卒中并非富裕带来的疾病，而是和贫穷相伴，全世界85％的脑卒中患者发生在难以抵御卒中危害的中低收入国家。我国是受脑卒中影响最大的国家之一。
据卫生部2008年统计数据，急性脑血管病在我国的死亡率为136.64/10万，超过肿瘤和心脑血管病疾病，成为我国居民第一死亡原因。死亡率高于欧美国家4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。
脑卒中不仅仅死亡率高，而且那些侥幸生存的患者大多数会留下不同程度的残疾，需要别人部分或全部照顾，给家庭和社会带来沉重负担。脑卒中是患者的灾难，是家庭的灾难，也是国家的灾难。
脑卒中是可防可治的疾病。如果能够采取正确预防和治疗措施，就可避免大量因急性脑血管病造成的死亡。即使发生急性脑血管病后，通过正确治疗，也能够显著改善生活质量。
控制脑血管病的危险因素
重点提示：每个人都有可能患脑血管病。但是，如果能控制脑血管病的危险因素，可以预防约80%的脑血管病。
脑血管病的危险因素，大体上可分为两大类，即不可干预防的危险因素和可干预防的危险因素。
不可干预防的危险因素，即不能控制和治疗的危险因素。例如55岁以后，每增加10岁，脑血管疾病发病率增加1倍以上；男性脑血管疾病危险度较女性高；家族中有脑血管疾病的，发生脑血管疾病的可能性明显升高；黑人脑血管疾病的发生率明显高于白种人，中国人和日本人的脑血管病发生率也明显较高。可干预的危险因素是指可以控制或治疗的危险因素。这是控制脑血管病的重点，主要包括：
高血压：大约60%的脑血管病患者是由高血压病所致。高血压病人群的脑血管病危险性是正常人群的3～6倍。成年人至少每2年测1次血压，老年人更应该加强监测。血压应维持在小于140/90mmHg。有糖尿病的患者，血压更应该控制在小于130/80mmHg。
糖尿病：糖尿病患者发生缺血性脑血管病的危险是普通人群的2-3倍。血糖增高患者，应通过控制饮食、体育锻炼或药物方法把血糖控制在正常范围内。
高血脂：胆固醇水平增高的患者，发生脑血管病的危险性大。如血脂增高，应通过控制脂肪摄入、体育锻炼或药物治疗降低血脂。
心脏病：各种心脏病，如心房颤动、心瓣膜病、急性心肌梗死等均可增加患脑血管疾病风险。通常情况下，患有上述疾病时应口服抗栓药物，以降低脑血管病发生风险。
吸烟：吸烟导致脑血管疾病的危险性与吸烟量成正比，最高可达不吸烟人群的6倍。戒烟后2年，卒中的危险性即大幅度下降；5年后与不吸烟人群已无明显差异。
酗酒：长期大量饮酒可增加脑血管病发生风险，适当饮酒可能减少脑血管病的发生。成年男性每天饮酒量应不超过1两白酒，成年女性不超过半两白酒。
饮食：长期嗜盐、高胆固醇饮食增加脑血管病发生风险，而饮食中富含水果和蔬菜，同时减少钠且增加钾的摄入，则可降低脑血管病的发生危险。因此，每天应至少吃5种以上的水果或蔬菜，每天摄取钠应小于2.3克，钾大于4.7克。
肥胖：长期缺乏锻炼、肥胖，尤其是腹型肥胖患者易发生高血压、高血脂、糖尿病，从而增加脑血管病发生风险。因此每天至少适度锻炼30分钟，可以减少脑血管病发生。
为让公众更加方便地了解自己或家人患脑血管病的风险，美国国立卒中学会推荐使用“急性脑血管病危险评分卡”。通过评分，患者可以知道存在哪些脑血管病风险。如果“高危”项得3分，应立即到医院就诊，进行卒中预防；如果“警惕”项得分在4～6分之间，提示这是一个好的开始，应继续努力降低卒中危险；如果“低危”项得分在6～8分，提示在控制卒中风险上做得很好，应继续保持。
怎么识别急性脑血管病人
快速识别急性脑血管病并及时转运到医院就诊，是急性脑血管病治疗的关键。特别对于缺血性脑血管病来说，如果症状发生后超过4.5小时，就失去了溶栓的机会，将严重影响预后。因此，到医院就诊越早，治疗效果越好。
急性脑血管病有以下常见特征：突然面部、手臂或腿的无力，尤其发生于一侧肢体或面部；突发面部、手臂或腿的麻木，尤其发生于一侧肢体或面部；突然意识不清、言语含糊或词不达意；突然单眼或双眼视力减退或丧失；突然头晕、行走不稳；突然不明原因的剧烈头痛。
当怀疑自己或他人发生急性脑血管病时，推荐使用简便的自我评价系统。只需做下列简单的三个动作，就能判断大部分的急性脑血管病：
1.微笑：正常情况下，微笑时，两侧肌肉运动是对称的，因此两侧的口角是对称的。如果出现两侧面部肌肉活动不对称，造成口角歪斜，则为异常。
2.抬双侧上臂：正常情况下，两侧上肢抬起能维持10秒以上。如果在10秒钟内，有一侧肢体下垂或摇摆，则为异常。
3.言语：重复一个简单的句子，如果出现言语不清或用词错误等，则为异常。
如果上述三个动作，出现任何一个动作异常，则表示很有可能发生急性脑血管病，不要自己在家休息观察，这有可能延误救治，应立即拨打急救电话，通过急救车运送到医院。
在生活中，经常会遇到一种情况，上述临床表现后的几分钟或十几分钟内，症状得到缓解，病情迅速好转。其实这是急性脑血管病的先兆，医学上称之为“短暂性脑缺血发作”，是由于大脑在短暂性的供血中断后，血流快速恢复引起。短暂性脑缺血发作的病人，约2/3在短时间内会发展为持续性的脑损害或症状反复发作，因此同样应当抓紧时间，按照急性病处理，快速及时将病人送到医院就诊。
在转运过程，建议通过急救系统，而不建议通过乘私家车、出租车或其他交通工具到医院。原因有下列几点：
一是调查显示，大部分被延误的患者都没有采用急救车的方式转运，而采用急救车的方式转运较少有延误。
二是在转运过程中，如病情加重时，能及时得到专业急救人员的帮助。
三是救护人员在路途中可以对患者症状进行检查询问，检查患者的生命体征，并进行简单的辅助检查，收集上述病人资料，有利于下一步到医院后的抢救。
在急救车尚未到达这段时间内，应注意以下几点：
一是对病人做简单的处置，摆好，让病人平躺，不要用枕头，不要拖、拽病人，解开病人的上衣领扣子，让呼吸通畅，同时头偏向一侧，避免口腔内的分泌物呛咳误吸到肺部，造成患者窒息；
二是记清楚病人发病的准确时间，这有利于到达医院后院方的用药选择；
三是不要乱服任何药物，因为急性脑血管病包括缺血性的脑血管病和出血性的脑血管病，乱服药物有可能适得其反，加重病人的病情。另外，急性脑血管病部分患者有吞咽困难，口服药物有可能呛咳，药物误入气道内，引起窒息或肺部感染。
四是帮助稳定病人的情绪，避免情绪波动造成血压上升等，进一步加重病情。
急性脑缺血须尽快溶栓
重点提示：发病后4.5小时内溶栓最有效
在病人被运送到急诊后，医生会对病人进行快速的评价，所有怀疑急性脑血管病的病人都建议立即进行脑部扫描。
通常情况下，由于头部CT扫描时间短，能获取大部分信息，首选头部CT检查。
在进行脑部扫描后，病人可以区分是缺血性还是出血性的急性脑血管病。
在头部CT影像上，急性出血性脑血管病可以看到出血病灶，急性缺血性脑血管病在最初的24～48小时可能看不到病灶。
对于缺血性脑血管病的病人，溶栓治疗是目前公认的最有效的急性期药物治疗方法。
溶栓治疗就是用药物将阻塞脑血管的血栓溶解掉，使阻塞的血管再通，受损的脑细胞在短时间内恢复，患者的症状得以缓解。
溶栓治疗有许多条件，但最基本的是在发病后3-4.5小时内给药，即使利用现代多模式CT或磁共振的方法，溶栓治疗也不能超过9小时，否则将会增加出血风险。
因此，急性脑血管病人能否及时到达医院，是能否接受溶栓治疗的基本条件。急性脑血管是比心肌梗死更急的疾病。
在进行溶栓治疗时，需要说明的是：
第一，溶栓可能引起脑出血等风险，必须在有条件的医院进行，而且治疗前获得家属的授权方可执行，因此建议病人及家属积极配合医生尽快实施治疗，减少治疗的延误。
第二，关于溶栓治疗的药物，建议采用重组组织型纤溶酶原激活剂，除此之外的其他溶栓药物，包括尿激酶等，都没有足够证据证明有效，除研究外，不建议常规应用于临床。
为了预防急性缺血性脑血管病的再次发作，医生通常会选择两类药物。
一类是抗血小板药物，它能够通过抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，减少缺血性脑血管病的复发。如果病人接受了溶栓治疗，抗血小板治疗应该在溶栓治疗24小时后开始使用。如果病人未接受溶栓治疗，抗血小板治疗应该尽早给予。常用的抗血小板药物有阿司匹林或氯吡格雷。
另外一类是降脂药物，通过调节血脂，减少动脉粥样硬化的发生、发展，从而预防脑血管病的复发。常用的降脂药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀等。
上述两类药物，在无副作用的情况下，应该长期监测，同时定期到医院检查血常规、肝功能等。
所有急性脑血管病的病人，在急性期时，应密切监测和控制血压、血糖。
但是，需要注意的是，在脑血管病急性期时，由于过度降压和降糖，大脑的血液和能量供应不足，会加重脑的损害，因此急性期的病人并不要求把血压、血糖降至正常范围内，具体下降的程度应根据病情，听从医生的建议。
在治疗急性脑血管病期间，还应该加强对病人的护理。保持病人足够的食物和进水量。
病人在发病后可能出现吞咽困难、饮水呛咳。在经口进食食物、液体或药物之前应该经过专业培训医务人员的评估。
如果不能吞咽的病人，应该在入院24小时内给予鼻饲，通过鼻饲管给予食物、液体和药物。不能强行经口进食，否则食物和水易进入呼吸道，造成肺部感染，加重病情。
对于症状比较重的病人，需要使用特殊的气垫床预防褥疮，寻找舒适的，避免损害急性脑血管病影响的偏侧肢体。
急性脑血管病后需康复治疗
重点提示：急性脑血管病后康复应该尽早开始。根据病人意愿及可承受程度，康复治疗通常每天不少于45分钟。
急性脑血管病由于侵犯了病人的大脑或神经，会影响病人的一些功能，如运动、感觉和言语功能等。如果仅有功能轻微受损，病人多数能够自行恢复。如果有中度或重度功能受损，病人大多无法自行恢复。这部分病人需要在多学科医师的帮助下进行康复，才能最大限度恢复失去的功能。
急性脑血管病后康复应该尽早开始。根据病人意愿及可承受程度，康复治疗通常每天不少于45分钟。
急性脑血管病后康复的基本原则有：
1.如果肢体的运动功能受损严重，应在专业治疗师的指导下进行运动功能训练。如果无法接受功能训练的，应保持肢体处于一个良好姿位或进行被动运动，避免长期不活动引起肌肉僵硬及疼痛。
2.如果病人说话困难，或者无法理解别人的言语，应咨询语言治疗师，寻找克服语言功能障碍的方法，家属应知道如何与病人交流。
3.如果病人肢体对疼痛无感觉或感觉减退，应避免意外受伤。如果出现肢体疼痛，应找专业医师寻找疼痛的原因，并用康复治疗或药物缓解疼痛。
脑血管病后的早期，应在医院进行物理治疗、语言治疗等。
回家康复期间，应定期到医院就诊，接受脑血管病康复专业人员的指导，检查康复是否有效，以及是否需要调整康复方法。随着患者病情的变化，康复项目也要有所调整。
在功能受损较重的脑血管病人从医院回家前，家庭环境应做一些改变，使患者能够独立地或者在家人帮助下，完成一些日常活动：
1.门口或楼梯去除门槛，安装楼梯扶手和轮椅斜坡。将门加宽，方便轮椅出入。若病人行动困难,尽量住在有电梯的楼层。
2.确保厨房地板不要太光滑。购置低台面的案板，方面病人操作。
3.卫生间、浴室、浴缸内应安装防滑垫。卫生间采用坐便器。在浴室安装可移动式喷头，便于淋浴。为了易于将患者放入浴缸，可在旁边放个塑料长椅子。还要考虑在坐便器、浴缸、淋浴器周围安装扶手杠。
4.换个矮床或病床，有助于病人起卧。
急性脑血管病后，病人会产生抑郁情绪，甚至有自杀倾向。在急性脑血管病后的早期，病人产生焦虑或抑郁情绪是正常的，对多数患者来说，症状随着时间减弱，不需要药物治疗来改善。然而，如果患者的症状严重或持续较长一段时间，就可能造成不良后果。
急性脑血管病后，应严密观察病人的情绪，采取适当措施预防及早期发现病人的焦虑或抑郁情绪。在干预过程中，家属应注意：尽量减少和病人的冲突，避免引起新的焦虑、抑郁情绪；加强人文关怀，注重细节照顾，安排好病人的日常生活；如果采用药物治疗，应听从专科医师建议，不规律服药或突然停药都可能加重病人的情绪反应。