高通量血液透析对慢性肾衰患者溶质清除效果观察及临床意义

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[摘要] 目的：观察高通量透析对慢性肾功能衰竭（CRF）血透患者溶质的清除效果及临床意义。方法：选择42例维持性血液透析患者，治疗组和对照组各21例，治疗组采用面积为1.8 m2的高通量透析器，对照组采用面积为1.3 m2的普通透析器，连续观察12周，分析患者症状改善情况，并测定首次透析前及12周后的血β2微球蛋白（β2-M）、甲状旁腺素(PTH)、血磷（P）、清蛋白（Alb）、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)等指标。结果：高通量透析对血磷、β2微球蛋白、甲状旁腺素的清除与常规血液透析比较，差异有显著性；而血肌酐、血尿素氮、清蛋白下降无显著性差异。观察组患者皮肤瘙痒、肌肉痉挛、关节疼痛症状缓解明显。结论：高通量透析可以增加对较大分子毒素及血磷的清除，能有效改善患者的症状。

[关键词] 血液透析；高通量透析；血磷；甲状旁腺素；血β2微球蛋白

[中图分类号] R692.5[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）03（c）-032-02

Clinical observation of solute clearance using high-flux hemodialysis in the treatment of chronic renal failure patients

DING Yang, WANG Zhe, LI Fang

(The Fourth People's Hospital of Shenyang, Shenyang110031, China)

[Abstract] Objective: To observe the effect of solute clearance using high-flux hemodialysis in the treatment of chronic renal failure (CRF) patients. Methods: Forty-two maintenance hemodialysis patients were randomly divided into two groups (twenty-one patients each group): in treatment group high-flux dialysers (HFHD) were used, and in control group, low-flux dialysers (LFHD) were used. They were treated for 12 weeks. The clinical symptom, blood β2 microglobulin (β2-M), paratyyroid hormone (PTH), serum phosphate, albumin, serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN) were determined respectively before and after the treatment. Results: The clearance of serum phosphate, β2-M and PTH in HFHD group increased remarkably after 12 weeks compared with the result in the LFHD group，the differences were significant. However, there was no significant difference between the two groups in the clearance of serum creatinine, blood urea nitrogen and albumin. In HFHD group, skin itching, muscle spasm and arthralgia were significantly improved. Conclusion: HFHD is better than LFHD in the clearance of larger molecules such as PTH, β2-M and serum phosphate. Therefore, clinical symptoms are effectively improved.

[Key words] Hemodialysis; High-flux dialysers; Serum phosphate; Paratyyroid hormone; Blood β2 microglobulin

随着血液透析患者生存时间的延长，许多患者出现了与之相关的并发症。最常见的有继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、皮肤瘙痒及不安腿综合征等，目前认为这些症状与β2微球蛋白、甲状旁腺素及血磷等物质在体内的异常沉积有关，常规的低通量血液透析不能有效清除这些物质。我院2007年4月～2008年8月采用高通量透析器对42例终末期肾病患者进行高通量透析，观察其溶质清除效果及临床意义。

1对象与方法

1.1 对象

维持性血透患者42例，随机分成两组：高通量透析组（HFHD）和常规血液透析组（LFHD）。HFHD组21例，其中，男11例，女10例，年龄20～73岁，平均45.2岁；多囊肾2例，原发病为慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病7例，良性肾小球硬化5例。LFHD组21例，其中，男9例，女12例，年龄24～68岁，平均48.4岁；多囊肾2例，原发病为慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病7例，良性肾小球硬化6例。所有患者近期透析稳定，无活动性自身免疫疾病，近期未使用激素、细胞毒药物，透析超过1年以上。

1.2 治疗方法

HFHD组和LFHD组，分别采用日本旭化成公司生产的APS900血透器（表面积1.8 m2）和日本Nipro公司生产的二醋酸纤维素膜Fb150A血液透析器（表面积1.3 m2）。两组患者每2周透析5次，每次4 h，均使用NIKKISO DBB-26型血透机及碳酸氢盐透析液。透析液流量500 ml/min，血流量190～250 ml/min，均采用肝素抗凝。

1.3 观察指标

测定HFHD组和LFHD组研究开始第一次透析前及第12周患者血β2微球蛋白（β2-M）、甲状旁腺素（PTH）、血磷（P）、清蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮浓度（BUN），分别计算溶质下降率。溶质下降率（SRR）=[（CB-CA）/CB]×100%，CA、CB为溶质透析前后血浓度。观察患者关节痛、皮肤瘙痒、肌肉痉挛症状改善情况。

1.4 统计学方法

数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标改善

血Cr、BUN、P、PTH、β2-M、Alb的变化：HFHD组与LFHD组透析前后溶质下降率比较见表1。

2.2 临床症状改善

HFHD组患者透析后皮肤瘙痒、关节疼痛、肌肉抽搐等症状明显缓解或消失10例，仅2例效果不明显。LFHD组症状好转2例。两组差别有显著性。

3 讨论

慢性肾功能衰竭目前主要以常规血液透析来延长患者的寿命，因其仅清除BUN、Scr等小分子毒物，而对中、大分子的毒物不能或很少清除。随着透析时间延长，必然导致其在体内蓄积，而引发顽固性皮肤瘙痒、中枢及外周神经病变、骨关节病变等维持性血液透析相关并发症，严重影响患者的生存质量。血液滤过联合血液灌流等血液净化技术尽管可以清除中、大分子毒物，但需要大量置换液及特殊设备，临床上难以广泛应用。一些短期研究结果显示，采用生物相容性较好的透析膜进行高通量透析，可以更好地保护残余肾功能，降低炎症反应，提高血清蛋白，改善患者营养状态，降低中、大分子毒物水平及透析相关并发症的发生[1]。

高通量血液透析是指用高通量血液滤器在容量控制的 血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。由于高通量滤器具有较薄的膜厚度及多孔性，且孔径大，减少了对弥散及对流的阻力，因而在透析中有更多且分子量更大的溶质从血液转移到透析液中，而成了高效能的透析器。

β2-M是一种低分子蛋白，相对分子量为11 800，维持性血透患者由于肾脏无法清除，体内浓度较正常人高近50倍，它在透析患者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。近年来，很多学者将透析后β2-M的下降作为评估透析充分性的指标。低通量透析器对β2-M的清除水平几乎为0，甚至透析后患者血中β2-M水而升高，并通过活化补体和白细胞刺激β2-M的合成和（或）释放[2]。继发性甲状旁腺功能亢进亦是MHD患者常见并发症之一，严重影响患者的生存质量及生存率[3]。不同透析方式对钙磷代谢及肾性骨病的影响已有报道。由于尿毒症患者，特别是长期血透的患者PTH、P和β2-M都较高，体内总PTH、P和β2-M有明显蓄积现象，有些患者已经引起皮肤瘙痒、骨病、肌病、关节病变等临床症状。单次透析很难清除细胞或组织内的PTH和β2-M等。研究表明，长时间采用高通量透析器有利于维持低水平的PTH和β2-M；另一方面，由于尿毒症高磷和继发性甲状旁腺功能亢进的PTH高分泌密切相关，HFHD使血磷下降，保持血钙水平稳定，对改善甲状旁腺的刺激作用，减少PTH分泌有一定的有利影响[4-5]。本研究连续应用12周后HFHD组PTH、P和β2-M水平下降显著，且本观察表明采用高通量透析2周时患者皮肤瘙痒、关节疼痛、肌肉抽搐等症状已经开始改善，至12周时症状明显缓解或消失，仅2例效果不明显。而LFHD组症状好转仅2例。进一步表明高通量透析能有效清除P、PTH、β2-M，坚持使用能使其维持较低水平，从而延缓或减轻尿毒症透析患者长期并发症的发生。

有研究表明，低通量透析膜可诱导MHD患者炎症反应，直接影响血清清蛋白，前清蛋白及胰岛素样生长因子等营养指标。当改用高通量透析膜时，蛋白质的分解代谢可以得到改善[6-7]。本文观察HFHD组透析12周后，血清蛋白略有上升，但与LFHD组透析12周后比较无显著性差异，与研究结论相符。

Scr及Bun分子量小，可经弥散作用自由通过透析器半透膜，本研究表明，CHD和HPHD两种方法清除效果均良好，透析后两种毒素下降率比较无显著性差异。

综上所述，高通量血液透析在保持对小分子毒物清除的同时，增加了对中、大分子毒物的清除效率，在当前尿毒症患者对生活质量要求增高、经济条件有限的情况下，不增加患者经济负担，而且操作简便，是一种经济、实用、简便、值得推广的治疗方法。高通量透析能否降低血液透析患者其他远期并发症，尤其是心脑血管并发症的发生率等，尚有待进一步研究证实。

[参考文献]

[1]Jeremy L, Julie M, Edwina B. Oxford handbook of dialysis [M]. Oxford: Oxford University Press,2006:66-67.

[2]Abe T, Uchita K, Orita H, et al. Effect of β2-microglobin adsorption column on dialysis-related amyloidosis [J]. Kidney Int,2003,64:1522.

[3]Almaden Y, Canalejo A, Ballesteros E, et al. Regulation of arachidonic acid production by intracellular calcium in parathyroid cells: effect of extracellular phosphate [J]. J Am Soc Nephrol,2002,13(3):693-698.

[4]叶朝阳,徐涛,毛志国,等.高通量血液透析对慢性肾衰患者甲状旁腺素和β2微球蛋白的清除作用[J].第二军医大学学报,2003,24(3):318-320.

[5]刘宏宝,陈威,王汉民,等.高通量血液透析在慢性肾衰竭患者治疗中的综合评价[J].中国血液净化,2007,6(5):253-256.

[6]冯婉贞,杨海珍,陈惠.高通量透析对血液中氨基酸及蛋白质浓度的影响[J].中华肾脏病杂志,2001,17(4):268-269.

[7]王质刚.透析与肾移植实用手册[M].北京:科学技术出版社,2007:57-58.

（收稿日期：2008-11-18）