外伤性脑梗死49例临床诊断与治疗的综合分析

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【摘要】 目的 探讨外伤性脑梗死的发病机制、诊断、预防及治疗方法，以期提高疗效，减少并发症。方法 对蓬莱市人民医院神经外科2002年1月~2008年12月收治的经CT证实的外伤性脑梗死患者49例的临床资料进行回顾性分析。结果 按GOS评定标准评定疗效，非手术治疗26例，手术治疗23例，患者出院时恢复良好25例，中残13例，重残7例，死亡4例。结论 外伤性脑梗死发生机制较复杂，预后差，临床上应充分运用影像学检查，早期诊断及治疗可提高患者生存质量，减少并发症及死亡率。

【关键词】 外伤性脑梗死； 头部创伤； 综合分析

外伤性脑梗死是指颅脑外伤后CT或核磁共振检查发现梗死灶，临床上表现为与原发脑损伤不相符合的迟发性神经功能缺损，是一种少见的并发症。因其临床表现缺乏特异性，易造成漏诊，以致影响患者预后，甚至威胁患者的生命。蓬莱市人民医院神经外科2002年1月~2008年12月共收治经CT证实的外伤性脑梗死患者49例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 49例外伤性脑梗死患者均经CT证实，其中男39例，女10例；年龄10~75岁，中位年龄43岁。致病原因：车祸伤36例，坠落伤10例，打击伤3例。

1.2 临床表现 蛛网膜下腔出血25例，脑挫裂伤、脑内血肿18例，硬膜下血肿15例，硬膜外血肿6例，休克4例，脑疝6例。入院时格拉斯哥昏迷测量表(GCS)评分，13~15分24例，9~12分15例，3~8分10例。伤后2~5 d CT检查均可见低密度区，其中合并颅内血肿第1次CT扫描未发现梗死灶，术后或第2次复查CT扫描发现低密度梗死区19例。伤后出现梗死症状距受伤时间3~6 d，其中1/2病例梗死发生于1 d内。梗死部位：基底节区20例，额顶叶15例，枕叶10例，多发脑梗死4例。梗死发生后，意识障碍加深，出现神经定位症状及体征者27例，无明显变化者22例。

1.3 治疗方法 根据患者病情采用手术治疗和非手术治疗，手术治疗适应证：大面积脑梗死合并颅内血肿、脑挫裂伤，颅内高压症状明显甚至出现脑疝者，早期行去骨瓣及颅内血肿清除术。对于梗死面积小、颅高压症状较轻者可采取非手术治疗，给予甘露醇等脱水药物，尼莫地平等扩张脑血管、减轻脑血管痉挛的药物，并给予吸氧、神经营养药物以及冬眠等疗法。本组患者非手术治疗26例，手术治疗23例，其中，单纯标准大骨瓣减压术10例，颅内血肿清除并去骨瓣减压术8例，颅内血肿清除+大骨瓣减压+内减压术5例。其中，去骨瓣减压的3例患者术后意识无明显改善，复查头颅CT发现骨窗下缘过高、未充分暴露中颅凹底、再次手术扩大骨窗，从颞叶底面减压，咬除蝶骨嵴外1/3，达到充分减压效果。保守治疗包括脱水降低颅内压、解痉扩血管、改善微循环、钙离子拮抗剂、氧自由基清除剂、营养神经、后期配合功能锻炼等治疗，对蛛网膜下腔出血伴有血管痉挛者采用升压扩容治疗，必要时给予持续腰大池引流放出血性脑脊液。

2 结果

随访45例，随访时间3个月～2年，随访率为91.84%。根据格拉斯哥预后积分GOS评分法评定疗效：死亡记1分；植物生存、长期昏迷、呈去皮层或去脑强直状态记2分；重残，需他人照顾3分；中残，生活能自理记4分；良好，成人能工作、学习记5分。本组患者恢复良好25例（57.02%），中残13例（26.53%），重残7例（14.29%），死亡4例（8.16%），死亡原因是脑干损伤合并颅内血肿，术中出现急性脑膨出，术后因呼吸衰竭死亡。10例术后6个月行颅骨修补，疗效满意。

3 讨论

3.1 发病机制 外伤性脑梗死是指颅脑损伤引起的局部脑组织血流供应障碍，导致脑组织缺血损害而出现的神经功能障碍。其发病机理有：（1）外伤性血管痉挛，有人证实外伤后有5%~57%的患者出现脑动脉痉挛，此外外伤后蛛网膜下腔出血时，血管活性物质增多，引起血管痉挛，导致脑梗死。（2）外伤时，严重的头颈部外伤可出现颈内动脉、椎-基底动脉系统血管壁的损伤，颅骨骨折引起的皮层血管的损伤，脑疝时大脑后动脉的挤压以及脑干变形移位导致大脑后动脉或静脉的损伤，颈部或颅内血管损伤致附壁血栓形成，引起血管管腔狭窄，导致脑梗死。（3）血管损伤释放组织凝血活酶，激活血浆凝血酶原，转变为凝血酶，使血浆内纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进血小板黏着、聚集而形成血栓，导致脑梗死。（4）脑损伤后高颅压引起脑组织在天幕裂孔、大脑镰下、骨嵴等处被嵌压，局部血管受压和损伤也可以形成血栓导致脑梗死。（5）脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿使颅内压增高及脑灌注压降低，脑血流量减少，同时脑血管受压拉长扭曲，痉挛收缩致供血区缺血，引起脑梗死。（6）儿童因脑内穿支动脉血管的内膜发育不完善，侧支循环少，变异，外伤后脑组织的损伤，移动使血管容易受到剪刀力的作用，致血管破裂或血管牵拉扭曲，移位引起血管内膜损伤、脱落、血管痉挛继发血栓形成；另外可能与儿童颈部发育较头颅迟缓，支撑和保护作用差，外伤时头颅过伸，颈动脉受牵拉受损，致基底节区梗塞；儿童因植物神经功能发育不全，血管调节能力差，也是造成脑梗死的原因。（7）梗死易发生于基底节区，因基底节区的豆纹动脉、穿支动脉远离大动脉主干，呈直角关系，纤细属终末支，缺少吻合，故来源于颈内动脉的微栓子极易在此处栓塞，本组基底节区栓塞共20例，占40.82%。（8）患者本身存在易诱发脑梗死的基础疾病或者因素，如高血压、动脉粥样硬化、糖尿病以及酒后等。笔者曾收治一年轻男性患者，酒后骑摩托摔伤，伴有糖尿病，CT发现左额叶大面积脑梗死。

3.2 临床特点 （1）多出现于儿童，可能由于儿童脑血管纤细所致。（2）脑梗死程度与其伤情轻重不成正比，有时伤情轻，但梗死比较重。（3）伤后出现脑梗死时间不定，伤后48 h 内出现19例，1周内21例，1周后 9例。（4）梗死好发于基底节区，基底节区20例，额顶叶15例，枕叶10例，多发脑梗死4例。

3.3 CT表现 本院128层螺旋 CT表现外伤性腔梗梗死灶一般在0.5～1.5 cm，CT表现为小斑片状的类圆形、类长条形或类扇形的低密度影，CT值23～35 Hu(平均29 Hu)。早期病灶边缘与脑组织分界较为清楚，而后逐渐模糊，最后病灶消失或残留下小的软化腔隙；外伤性大面积脑梗死梗死灶>4 cm，或梗死灶超过大脑半球平面面积的2/3，或位于一个脑叶或多个脑叶，CT表现为不规则的面积较大的低密度病变影，病灶初期边界较清，而后逐渐模糊，最后留下较大面积脑软化灶。

3.4 预后 针对外伤后容易出现大面积脑梗死的患者，应当早期积极应用抗脑血管痉挛药物，防治血管痉挛；动态血压监测，维持血流动力学稳定；监测CRP，WBC等应激反应指标，有条件的单位对于重症患者尽量于ICU诊治；手术应争取在脑疝发生之前进行，手术治疗应先采取先简单后复杂的方式进行，先行去大骨瓣减压，硬脑膜减张缝合，内减压，之后必要时再行EIAB等，术中保护好脑血管并充分止血，仔细引流、冲洗蛛网膜下腔的积血，可减少脑梗死的发生率；术后继续监测患者生命体征改变，CRP，WBC等指标变化，MRI/CT动态观察，必要时再次手术治疗。关于外伤性脑梗塞的文献报道很多，也提出很多综合治疗方案，但外伤性脑梗塞特别是大面积脑梗塞的患者临床疗效却很不理想，本病的预后与其颅脑损伤的轻重及其脑梗死的部位和程度有关，住院时GCS评分越高、预后越好。笔者认为对外伤性脑梗死要做出早期预防、早期诊断、早期治疗，这将有助于患者的康复和预后效果良好。

（收稿日期：2011-08-29）