孙桂芝教授防治胃癌复发转移临床药证研究

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摘要：目的：把中医理论思维与数据挖掘技术相结合，研究孙桂芝教授防治胃癌复发转移的临床经验，为继承挖掘名老中医学术思想提供新思路。方法：以孙桂芝教授使用方药为线索，对临床治疗胃癌的351张原始处方从多个角度进行分析对比、综合归纳，以药证为纲领，以孙桂芝教授理论精髓为依据，发掘“随证用药”的规律。结果：其处方药证规律：①在“以法统方”的基础上，根据胃癌辨证基本证型，常用基础方有6个；②遣方用药中涉及214味药物，根据出现频次和频率分布归纳总结了23味最为常用药物；③常用23味中药按药性理论进行分析，性温性平味甘的药物的使用较多，其次是苦寒药；④6组基础方中常见61味药物按其功能分类，其中补虚药居首位，清热解毒药、活血化瘀药、理气药使用次之。结论：扶正祛邪并举是孙桂芝教授防治胃癌学术思想的核心内涵，攻补兼施是其基本治疗原则。

关键词：胃癌；复发；转移；药证研究；孙桂芝

中图分类号：R259　文献标识码：A　文章编号：1673-7717(2007)05―0916－04

孙桂芝教授是著名的中西医结合肿瘤学专家，特别是在治疗以胃癌为主的消化系统肿瘤方面有其独到之处，近4JD年治疗肿瘤患者达50余万人次，遍及国内外。孙师认为，在目前还没有能彻底有效地根治癌症药物的情况下，中医治癌是大有可为的，认为必须针对肿瘤发生发展的基本病机，集数法于一体，熔攻补于一方。其临床中见证施药，药证相应，屡起沉疴。本研究利用数据挖掘技术，对孙师临床治疗胃癌原始处方从多个角度进行分析对比、综合归纳，以药证为纲领，以孙师理论精髓为依据，发掘孙师“随证用药”的规律，集实践性与实用性子一体，为研究孙师学术经验开拓新的途径。

1　选方标准

1．1　资料来源所选处方均来自中国中医科学院广安门医院特需门诊2003年11月－2005年11月接受孙桂芝教授诊治的胃癌患者。

1．2纳入标准　符合胃癌西医诊断标准及中医诊断标准者，不同病理分型，不同分期，不同阶段均可纳入。处方用药名称和用量记录清楚、完整者。

2　研究方法

利用Access 2003建立数据库，符合以上选方标准处方，全部录入，共得处方351张，涉及药物214味，然后进行统计分析。

3　处方药证规律研究

3．1　根据辨证论治以基础方为线索　胃癌是多种病理因素致病，正虚与邪实夹杂的一类复杂疾病，病来已久，邪深毒盛，证候既可显现于外，也能深藏于内，但必有一基本证候，孙师以此为切人点，辨证用药，根据胃癌辨证6个基本证型，常用基础方分别是：四君子汤、小陷胸汤、生脉散和玉女煎、橘皮竹茹汤、三仁汤、柴胡疏肝散。351张处方中，基础方出现频次和频率分布情况如表1所示。

通过对351张治疗胃癌的处方进行分析，可以看出其制方，在“以法统方”的基础上，善于抓住胃癌发展过程中的病因病机、主证的性质以及兼证、变证的不同，进行加减化裁，达到药随证变，即所谓“现其脉证，知犯何逆，随证治之”。其移步换形的加减变化中，蕴藏着宝贵的经验，可谓加减有则，药变治殊。每一制方都根据患者的不同基本证候，选用基础方，再随兼证加减变化，使经方的临床应用既有规矩绳墨可循，又有权变活法可征。四君子汤(党参、茯苓、白术、甘草，常将党参易为太子参)是孙师最为推崇的一张经典方，在此基础上灵活加减。此方出自《太平惠民和剂局方》。除脾胃气虚型必用此方，其他证型兼夹脾虚者，也常常可见此方。这一特点符合孙师的学术思想，主要渊源《内经》和《脾胃论》，《脾胃论》指出：“百病皆由脾胃衰而生”、“若脾胃之本弱，饮食自倍，既而元气也不能充，而诸病之所由生也”，然而胃癌的发生发展与脾胃功能失调的关系尤其密切。临证处方用药，孙师更是时时不忘顾护胃气，如《内经》云：“有胃气则生，无胃气则死，胃为水谷之海，五脏六腑之大源，其气血皆由谷气生化而来，脾胃健旺，泉源不竭，病安何来?若五脏虚损而及胃者，必从胃治，胃气有权，脏虚皆可弥补，脾胃关系一身之重也。”小陷胸汤(黄连、半夏、瓜萎)出自《伤寒论》，具清热化痰、宽胸散结之功。小陷胸汤证是“正在心下，按之则痛”，其病变重心在胃，孙师临床着跟于痰热互结病机。患者体内热毒蕴盛，进而化火伤津，伤阴耗气，治宜益气养阴清热，气阴两虚孙师常选用生脉散(人参、麦冬、五味子，常将人参易为太子参)，偏于胃热伤阴者则常用玉女煎(石膏、熟地、麦冬、知母、牛膝)。如在化疗的过程中出现消化道反应，如食欲不振，恶心呕吐等，证属胃气上逆所致，治宜和胃降逆止呕，常用基础方为橘皮竹茹汤(橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣)。胃虚呕吐为其辨证要点，此方出自《金匮要略・呕吐哕下利病脉证治・第十七》：“二十五条哕逆者。橘皮竹茹汤主之。”若有胸闷口腻，肢体倦怠重者，苔厚腻，认为此为湿邪蕴盛，常用三仁汤(杏仁、白蔻仁、苡仁、滑石、竹叶、半夏、通草、厚朴)。此方出自《温病条辨》，孙师最为常用白蔻仁、杏仁、生薏苡仁，此为湿重于热的首选方剂，舌苔厚腻为其辨证要点。柴胡疏肝散出自《景岳全书>，本方是四逆散(柴胡、枳实、白芍、甘草)枳实改枳壳，加香附、陈皮、川芎而成，诸药相合，共奏疏肝行气，活血止痛之功。本方以胁肋胀痛，脉弦为辨证要点。

3．2遣方用药　扶正祛邪不可偏废“本虚标实”是胃癌复发转移的病理基础，扶正祛邪，标本兼顾是其治疗的基本大法。孙师强调，扶正与祛邪兼顾，不可偏废，只强调扶正或祛邪一个方面均是不足取的，临床须根据病人的体质，肿瘤发展的阶段性及各种治疗措施的影响而有机结合，灵活应用。351张处方，涉及药物214味，其中最为常用22味药物出现频次和频率分布情况如表2所示；将常用药物按孙师临床处方习惯组合成方如图1所示。

孙师用药强调采取攻补兼施的治则，同时辨证与辨病相结合，取长补短，起到了相得益彰的疗效。如叶天士所言：“治瘕之要，用攻法宜缓宜曲，用补法宜忌呆忌涩。”胃癌患者多为手术后或转移，病程日久，阴损及阳，阴阳俱虚而邪气流连，正不胜邪，故临床扶正须顾及气血阴阳，脾肾二脏，祛邪又不可伤及正气。具体运用上扶正药常用的有：太子参、茯苓、白术、炙甘草、生黄芪、杭白芍、何首乌等，益气健脾益肾以扶正为本。同时认为胃癌不同一般的胃病，不仅要辨证与辨病相结合，并应在辨证用药的基础上，选加针对胃癌抗癌中药以增强疗效。生蒲黄、露蜂房、白芷、血余炭具有祛腐生肌修复胃黏膜作用，在防治胃癌复发和转移时。此乃每方必用之品。藤虎汤具有活血解毒之功效，也是治疗胃癌多年的经验方。白花蛇舌草和半枝莲是临床肿瘤用药中广谱抗癌药物，也是每方必用之品。胃癌患者的治疗非朝夕可以收功，需加以时日，缓缓图治。若以抗癌之名一味投以苦寒攻伐之品，患者常因药物苦涩难以下咽，食后呕吐，久之影响食欲而拒绝服药，这样反而达不

到预期的治疗目的，故而保护胃气十分重要。根据孙师临床处方习惯，将常用22味药重新组合成方，充分体现了孙师学术思想的核心内涵。这正是“药有个性之特长，方有合群之妙用”。孙师深刻认识到，胃癌发生发展过程中，一直存在着表与里、寒与热、虚与实的矛盾。这一矛盾往往是此起彼伏的，既要注意“邪之所凑，其气必虚”的一面，又不能忽视“虚处受邪，其病则实”的一面。所以，每在补药中加攻药，在寒药中挟人温药。所以笔者进一步应用中药四气五味与归经理论对孙师治疗胃癌临床常用22味中药进行分析。

3．3常用22味中药四气五味归经分析　35l张胃癌处方中常用22味中药按药性理论进行分析，性温性平味甘的药物的使用处于较稳定的高水平，说明温补是孙师临床治胃癌常用治法，与其认为胃癌复发转移以脾胃虚寒者居多相符合。另外苦寒药次之，说明清热解毒是其临床常用治法之二。两者相合，充分体现了攻补兼施的原则。常用22味中药四气五味出现频次，如图2所示。

351张胃癌处方中常用22味中药按归经理论进行分析，人脾胃经的药物为重，其他肝、心、肺、肾4经辅之，同时还涉及六腑之一的大肠经。由此说明，胃癌复发转移病变以脾胃为中心，同时易旁及四脏，所以孙师临床用药从脏腑上而言，立足于补益脾胃，“脾旺不受邪”。病变根本原因是脾胃虚弱，而脾胃最易引起土虚木侮，临床出现脾虚肝郁，因此入肝经的药也常用。常用22味中药归经出现频次，如图3所示。

3．4基础方组中常见药物按功效分类　所谓常见药物不同于前边所述的常用药物，是指无论药物在处方中具体出现频次，只考虑在基础方组中是否出现，出现即计为1次，称为组次，最大值为6，最小值为1。常见药物按≥5计数(表示至少在5个基础方组中出现)，共61味药物，如表3所示。

常见药物按其功能分类：

补虚药：补气药：太子参、白术、黄芪、甘草；补血药：白芍、当归、何首乌；补阳药：补骨脂；补阴药：鳖甲、枸杞子、女贞子、桑椹。清热解毒药：白花蛇舌草、半枝莲、草河车、藤梨根、金养麦、土茯苓。清热凉血药：生地。活血化瘀药：虎杖、凌霄花、水红花子、莪术、穿山甲、桃仁。解表药：白芷、柴胡。止血药：蒲黄、血余炭、白及。止咳平喘药：枇杷叶。理气药：枳壳、绿萼梅、佛手、香附、广木香、九香虫、橘核、橘皮、乌药。利水渗湿药：茯苓、薏苡仁、金钱草。芳香化湿药：厚朴、砂仁。化痰药：半夏。祛风湿药：威灵仙。消食药：鸡内金、生麦芽、焦楂榔。平肝熄风药：代赭石、天麻、天龙、地龙。安神药：合欢皮、酸枣仁。收涩药：金樱子、莲子肉。其他：露蜂房、煅瓦楞。

由此可看，孙师在防治胃癌复发转移时，补虚药居首位，认为正气的亏损是本病的发生发展的关键，本着治病求本的原则当以补虚为先，尤以补脾胃为主。清热解毒药、活血化瘀药、理气药使用次之，其中活血化瘀药也多具有一定的清热解毒之功效，说明癌毒、瘀血、气滞是本病的病理基础，因此攻补兼施贯穿防治胃癌的始终。同时采用理气、温里、化湿、化痰等从多方面多层次治疗，一方面说明胃癌防治的复杂性，另一方面说明孙师在辨证论治基础上遣方用药，主次分明，组合有绪，尽可能一药多用。

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