胰岛素给药方法
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摘 要 了解国内外胰岛素给药现状，搜索有关胰岛素给药方法的文献，从胰岛素给药装置、给药技术等角度阐述目前胰岛素给药方法与新技术研究进展。通过比较不同胰岛素给药方法的优缺点，为糖尿病患者选择最佳胰岛素给药方法提供参考。
关键词 新技术 胰岛素 给药方法
中图分类号：R944； R977.15 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）07-0022-04
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者必须使用胰岛素控制高血糖。2型糖尿病患者在口服降糖药失效或出现口服药物使用的禁忌证时，也需要使用胰岛素控制高血糖。其他类型的糖尿病患者也首推使用胰岛素治疗。
胰岛素的治疗至关重要，而胰岛素注射方法是否正确直接影响其治疗效果。来自全球的糖尿病专家通过循证医学证据，对注射技术加以规范，《全球糖尿病药物注射新推荐》[1]指出：注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同等重要。
本文就国内外胰岛素注射的新技术研究及进展综述报道如下。
1 国内的胰岛素注射现状
2007-2008年，中华医学会糖尿病学分会牵头组织的14省市糖尿病、代谢综合征患病率横断面调查显示，经年龄标化的糖尿病患病率高达9.7%[2]。我国糖尿病患病率高，但血糖达标率却较低。即使是已经使用胰岛素的患者血糖达标率也只有37%[3]，患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。
“2008-2009全球糖尿病患者胰岛素注射计数调查问卷”的调查[4]，其中我国共有来自10个城市20个中心的488名患者参与，占总受试者的11.2%。调查结果显示，全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更不容乐观，包括注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误及患者教育不充分等。另一方面，在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处。
2 现有的胰岛素给药技术
在胰岛素给药技术的发展过程中，先后出现了注射器、胰岛素注射笔、无针注射器、胰岛素泵、胰岛素粉雾剂等装置。
2.1 注射给药
2.1.1 注射器
在刚发现胰岛素的治疗作用时，胰岛素的注射装置是使用一次性的1 ml注射器。它价格便宜，可以按各种比例混匀各种类型的胰岛素，便于医务人员调整胰岛素剂量，也在许多患者能承受的经济范围之内。但随着使用时间的推延，它给患者带来的不便之处也日益明显。患者一天需注射多次胰岛素，1 ml的注射器携带非常不便。胰岛素除了静脉给药外一般为皮下注射，由于1 ml注射器的针头过长，如果没有熟练地掌握注射操作方法，很容易将胰岛素注入肌肉组织中，导致胰岛素快速的进入血液系统，提前产生降血糖作用，更坏的甚至有低血糖的风险[5]。
2.1.2 胰岛素注射笔
由于胰岛素注射器不便于携带且容易出现注射操作差错，之后研制出了一种便于携带的胰岛素注射装置胰岛素注射笔。它的特点是将胰岛素和注射器合二为一，注射笔上标有刻度，剂量更加精确；免去繁琐的胰岛素抽取过程，携带及使用方便；针头细小，减轻注射疼痛；操作相对简单，即便是初始胰岛素治疗的患者及老年患者也能轻松掌握。但当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需分次注射。且胰岛素注射笔依然有多次注射会增加病人痛苦的问题，操作不当，时间长久，会在注射部位产生红肿、硬结或皮下脂肪萎缩等不良反应，影响胰岛素的吸收和患者注射胰岛素的依从性。
2.1.3 注意事项
胰岛素注射器或注射笔在进行皮下注射时，需掌握基本的操作规范和注意事项。
1）选择合适的注射针头 胰岛素的长期皮下注射为患者带来痛苦，如果患者操作不规范，还会对注射部位产生损伤。尤其是老年人，儿童及青少年这一类皮下脂肪组织较少的患者，根据他们的的实际情况选择合适的注射针头非常重要。研究发现：对于皮下组织较少的患者来说，如果使用8 mm的针头不捏起皮肤注射，胰岛素将会被注射至肌肉层，从而使胰岛素的作用加快，增加低血糖的风险，还可使患者疼痛感增加。5 mm超细超短型胰岛素笔用针头，注射时不需捏起皮肤，注射疼痛感更轻，感觉更方便、更舒适，被大多数患者所接受。儿童推荐使用4、5或6 mm长度的针头，而使用6 mm的针头需捏皮垂直进针，如果使用8 mm的针头，除了捏皮进针外，进针角度需45度倾斜，否则增加低血糖风险。可以考虑研制专门适合儿童使用的胰岛素注射装置。
2）选择合适的进针角度 根据患者皮肤厚度将注射部位皮肤捏起，采用垂直或者倾斜皮下注射法，可降低皮下出血、皮下硬结、脂肪萎缩的发生率。一般成人无需倾斜注射，儿童使用8 mm或8 mm以上长度的针头时针头需倾斜[6]。
3）选择合适的进针部位 胰岛素注射需要长期进行，每天都要进行2～4次注射，每年注射730～1 460次，容易造成注射部位出现红肿、硬结或皮下脂肪萎缩等不良反应，影响胰岛素的吸收和患者注射胰岛素的依从性。所以规范注射胰岛素应有3个要素：①根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位；②定期检查注射部位；③定期轮换注射部位。不同部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最高，其次是上臂、股部和臀部。为了防止患者随意注射造成血糖波动，规定患者遵循每天同一时间注射同一解剖部位的规则。ADA（美国糖尿病协会）提倡在同一个解剖区域系统地轮流注射胰岛素，以防止局部脂肪肥厚或萎缩，而不提倡轮流更换注射的解剖部位，尤其对病情尚未稳定者，可选用腹壁一个部位不同点注射。腹部注射胰岛素疼痛比上臂外侧轻。
4）拔针时间的掌握 临床目前较多使用专用的注射笔如诺和灵笔。研究表明，应用该笔注射胰岛素后，应延长针头停留在皮下的时间（10 s），确保药物剂量全部被注入体内，同时将针头退出一半后继续停留3 s，防止药液渗漏，保证胰岛素剂量的准确。如药物剂量过大时，针头停留在皮下时间须超过10 s。与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位无须在皮下停留10 s即可拔出[7]。
2.2 非注射给药
胰岛素注射器或注射笔的长期注射给药会给患者带来用药痛苦，必须掌握操作规范，注意事项较多，许多依从性差的患者难以保证每次注射都能按照规范来做，使血糖波动频繁和低血糖的风险增加。非注射途径应用胰岛素成为了人们探索的理想途径。在长时间的研制和临床试验下，目前临床应用的有以下3种非常规注射途径的胰岛素给药装置。
2.2.1 高压无针注射器
高压无针注射器利用高压将胰岛素迅速注射到皮下，可使胰岛素在高压驱动下，通过微孔以微型雾化的形式喷射至皮下并在皮下组织中扩散呈弥漫状分布，使药液吸收迅速而均匀，不需要针头。高压注射器消除了患者对针头注射产生的疼痛和心理恐惧，但无针注射器价格昂贵，一般患者难以承受。注射器每两周要拆洗1次，且设备体积大携带不便。由于采用高压注射，身体瘦弱的患者注射部位往往因高压出现青肿。且长期体外注射会对注射部位产生一定损伤。另一种无创注射器是超声胰岛素导入降糖仪，其作用机制为利用低频超声声波使胰岛素无创渗透进皮肤，它作为新型的无创胰岛素给药装置使胰岛素的摄入更加人性化，提高了病人的依从性，且花费也不大，但目前还未进入临床。
2.2.2 胰岛素泵
胰岛素泵也是一种可以减少患者注射次数的胰岛素给药装置。胰岛素泵的在临床的使用已超过30年，分为开环式和闭环式，模拟人体胰岛素的生理性分泌，在有效降低血糖的同时，减少夜间低血糖的发生。它操作简便，生活自由度大，尤为适合生活不规律的患者。不过目前胰岛素泵的使用尚未高度普及。在美国，1型糖尿病（DM）患者有20%～30%使用胰岛素泵，2型糖尿病患者中不到1%。据美国食品和药物管理局（FDA）资料，2007年全美1型糖尿病患者中使用持续皮下胰岛素输注（CSII）人数约为37.5万。现有的胰岛素泵技术还包括半封闭环或混合动力系统，如强生、罗氏制药公司和Sansum糖尿病研究所合作的人工胰腺项目。可植入的葡萄糖感受器实时监测体内的血糖变化，通过与之连接的胰岛素泵，就可以根据血糖变化按需向皮下输注胰岛素。“人工胰腺”的目标是使糖尿病患者的生活更接近正常人。胰岛素泵是近20年来临床上所有胰岛素治疗方案中最能模拟生理性胰岛素分泌模式的一种强化胰岛素治疗的有效给药方式，但它在给患者带来方便的同时，应用不当时也可能会带来一些并发症，如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、注射部位的感染等问题[8]。当出现泵故障时也会给患者带来不良后果。胰岛素泵价格较贵，患者需24 h佩戴，且能进行自我血糖监测，要求患者有一定的生活自理能力和经济能力[9-11]。
2.2.3 吸入性胰岛素
以上介绍的几种给药方法胰岛素均通过皮肤进入血液系统，从而达到控制血糖的效果。几种方法都有其相应的缺点，故使用更简易，携带更方便且没有创伤性的吸入性胰岛素成为研究热点。胰岛素通过肺部吸入给药的方式，能避免肝脏的首过效应，减轻患者的注射痛苦，增加患者的依从性。目前供吸入性胰岛素使用的吸入器大体上可分作3种：干粉吸入器（dry powder inhalers）、气雾吸入器（nebulizers and aqueous mist inhalers）和压力计量吸入器（pressurized metered dose inhalers）。值得注意的是，对于合并慢性阻塞性肺病、哮喘或有长期大量吸烟史的病人，特殊人群（儿童、老人、孕妇等）目前尚缺乏应用吸入性胰岛素的临床资料[12]。
综上所述，本文从胰岛素给药装置、给药技术等角度阐述目前胰岛素给药现状。通过比较不同给药途径的特点为糖尿病患者选择何种装置提供参考依据，通过说明不同装置的技术特点，以提高胰岛素治疗患者的用药依从性。
参考文献
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（收稿日期：2012-11-19）