肝癌破裂术的综合处理

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摘 要 目的：探讨肝癌破裂出血急诊手术中综合处理方法。方法：21例肝癌破裂均行急诊手术，术中对无法切除的肿瘤引起出血，行肝动脉结扎，TH胶出血点注射，微波局部固化以及止血纱布填塞加局部周边加压缝合。结果：4例Ⅰ期切除恢复良好，17例无法切除的病人术中止血满意。结论：用止血纱布，微波固化以及TH胶出血点注射可使癌性出血停止。

关键词 肝癌 破裂出血 TH胶注射 止血纱布填塞 局部微波固化

据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第5位。我院普外科2006年12月～2007年12月共收治肝癌破裂合并急性内出血患者21例，现总结报告如下。

资料与方法

一般资料：本组21例中，男16例，女15例；年龄18～66岁，平均52岁。其中19例有结节性肝硬化，2例无明显肉眼可见肝硬化。术后20例病理证实为肝细胞性肝癌，1例为胆管癌。肿瘤位于左外叶6例，左内叶3例，右前叶下段4例，右后叶下段2例，位于肝右叶上段近第2肝门处4例，广泛性肝内癌2例，肿瘤瘤体7～17.5cm，破裂口2.5～4cm15例，>4cm6例。

手术方法：①切口选择：术前所有病人均急诊作B超、彩超或肝脏CT检查，以便明确肿瘤的部位、大小、范围，采用相应的右下斜切口，上腹正中加横切口，或上腹部人字切口，为能充分暴露术野用自制悬吊框型式拉钩。②术式：位于左外叶、右前叶和右后叶的4例破裂的肿瘤，瘤体6cm，位于或接近第1、第2肝门，破裂口直径>3cm，腹内出血量>1500ml。病人合并休克，为了止血，分别行肝动脉结扎，清除血块.尽可能吸净已坏死、可游离的肝细胞，用肝针直接缝合止血3例。缝合加TH胶注射5例，5例破裂口>4cm，属多点出血。试缝失败后改用微波刀，瘤体外1cm环形向中心间隔1.5cm进行多层次固化，对于出血点作重点固化，术中出血停止。另外6例行动脉结扎，TH胶注射以及微波固化后仍不见出血完全停止，在清除坏死组织以后，破裂腔内用止血纱布团块充填，为防止血流的冲击，呼吸运动以及的改变而使止血纱布脱落，同时为了使纱布尽可能对瘤体破裂口施压，而将纱布与瘤体周围的肝脏组织加压缝合。

结 果

以上所有病人中4例切除肿瘤的病人顺利出院，随访18个月无1例复发或死亡。17例破裂出血病人有3例手术后5～13天死于肝功能衰竭，2例死于腹水感染，8例术后半年分别死于恶病质和多脏器转移，另外4例失去随访。

讨 论

肝癌的治疗仍以手术切除为主：据统计[1]原发性肝癌中94%属于坏死后肝细胞恶变所致，85%有不同程度的肝硬化，癌性出血自行停止极少，应该Ⅰ期将病灶剔除或相应的肝段切除，这样可以达到治愈的目的。往往病人术前即有失血性休克，只要术中止住出血，大量输血输液，休克很快能得到纠正，不要因为休克而放弃病灶的切除[2]。

术中B超很重要：由于个别原发性肝癌质地较软而肝硬变质地过硬，所以术中无法辨清瘤体的大小、形态、数目等，因此术中应用B超十分重要。如1例66岁的肝癌破裂病人，术中见右叶脏面有直径5cm肿瘤，表面有近3cm破裂口，拟行病灶剔除，但在往下分离时瘤体越来越大。马上行术中B超检查，发现瘤的最大径8cm，而且有2个直径2～3cm的子灶，最后终止肿瘤切除的努力，改成肝动脉结扎，病灶固化加止血纱布填塞，术后经综合治疗，病人28天出院。

肝癌破裂因多数合并有肝硬化，自行止血效果差，出血较猛。尽管文献报道肝癌的滋养血管99%来源于肝动脉，从理论上来说肝动脉结扎而使出血应停止，实际上并非如此。以前动脉结扎破裂口用纱布充填，虽然可以达到当时止血的目的，但随之带来了腹腔感染，因取纱布引起的剧疼，以及相当高的再出血发生率等问题[3]。为此我们已经基本废弃了棉纱布的充填压迫法，这样完全克服了棉纱布的诸多弊端，而且收到满意的止血效果。在本组6例用动脉结扎而使出血渐缓以后，用可吸收止血纱布充填并加压缝合，直至术中出血完全停止。

TH胶是一种液态硬化剂，以前主要用于门脉高压所致的食管静脉破裂出血。我们将其试用于肝癌破裂口的多点较活跃出血，在出血点处刺入1～2cm快速注入l～2ml，往往肝动脉结扎外加TH胶注射就可以收到完全止血的目的。我们的体会，为了防止血压恢复后的再出血，破裂处可以作全部硬化，可以收到良好的止血效果，有3例病灶因太大，缝合不满意，经TH胶注射出血立即停止，对出血灶应行1点多处注射，平均注射量20～30ml，最多达60ml。

用微波技术治疗原发性肝癌破裂出血始于1982年的日本田伏克淳等人，他们认为微波技术止血较缝合、压迫止血效果好得多[4]。对于病人状况差、病灶大而无法切除的病例，我们用固化功率60～120W，根据破裂口的大小、深浅选择不同规格的微波辐射器，先清除坏死的癌肿组织，使之尽可能达到较坚实的底部，然后在破裂灶中每间隔1cm作高密度环形同心圆性固化，固化时间为30秒，直到全部病灶呈黄色为止。其好处在于既能达到全瘤固化作用，又能达到止血目的。为了防止因出血而影响术野，我们将固化针直接刺入出血点进行固化，比较活跃的出血直接固化1～2点即可止血。

参考文献

1 李良庚，李江宁.原发性肝癌自发破裂出血82例外科治疗体会.中国医科大学学报，1997，8：26.

2 李广阔.原发性肝癌破裂出血的治疗.西南国防医药，1998，4：8.

3 魏仁志，王元正，王同佑，等.原发性肝癌破裂出血33例.四川医学，1992，1：13.

4 刘绪因，夏振龙，张海增.微波组织凝固技术用于肝癌酸裂出血.普外临床，1995，10(4)：193.