复方苦参注射液联合顺铂治疗恶性胸腔积液的效果观察
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[摘要] 目的 比较复方苦参注射液联合顺铂及顺铂单药胸腔灌注后对恶性胸腔积液的近期疗效及不良反应。 方法 将2010年1月～2011年1月经新疆医科大学附属肿瘤医院细胞学确诊为恶性胸水的患者共62例随机分为两组，各31例，治疗组给予复方苦参注射液加顺铂胸腔注入，对照组单用顺铂胸腔注入。每周1次，连用4次后评价疗效。 结果 治疗组完全缓解（CR）14例，部分缓解（PR）10例，无效（NC）7例，有效率为77.4%。对照组CR 7例，PR 9例，NC 15例，有效率为51.6%，两组间有效率比较差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组患者生活质量改善率明显高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.599，P < 0.05）。治疗组消化道反应（多为Ⅰ～Ⅱ度）发生率较对照组低（12.9%比35.5%），差异有统计学意义（P < 0.05），两组中性粒细胞计数下降发生率比较（19.4%比45.1%），差异有统计学意义（P < 0.05）。两组均无明显的肝肾功能损害及心脏毒性。 结论 在恶性胸腔积液治疗中，复方苦参联合顺铂治疗有效率高，不良反应少，且患者均可耐受，值得应用。
[关键词] 恶性胸腔积液；复方苦参注射液；顺铂；胸腔灌注
[中图分类号] R561.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）09（a）-0079-03
恶性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症，46%～64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致，约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液[1]，严重影响患者的生存期和生活质量。尽管恶性胸腔积液患者的生存期有限，但是如果选择恰当，成功的姑息性治疗也有相对较好的预后[2]。目前临床上治疗恶性胸水最常用的方法是胸腔内灌注化疗，可直接杀灭癌细胞，使脏、壁层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连胸腔闭塞固定，减少胸水产生并消除胸水[3]。顺铂单药胸腔灌注化疗治疗恶性胸水临床常见，但顺铂在对恶性肿瘤细胞杀伤的同时对正常组织细胞也有一定的杀伤作用，降低白细胞，使得患者机体免疫力下降，影响治疗的顺利进行，从而影响疗效。复方苦参注射液具有杀伤肿瘤细胞作用，也可用于胸腔灌注治疗恶性胸水，其同时具有免疫调节及升高白细胞等作用[4]。因此，有必要对复方苦参联合顺铂及顺铂单药在恶性胸腔积液灌注治疗的疗效及不良反应方面进行比较，为临床工作提供参考。故本研究对比观察了两种治疗方法的近期疗效和不良反应，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月～2011年1月新疆医科大学附属肿瘤医院收治的62例恶性胸腔积液患者，经病理学确诊为晚期恶性肿瘤患者，胸水中找到癌细胞，胸部X线平片、B超检查显示单侧或双侧中、大量恶性胸腔积液。Karnofsky评分≥50分。将所有患者随机分成治疗组及对照组。治疗组31例患者中：肺癌10例，乳腺癌8例，食道癌5例，淋巴瘤3例，胃癌3例，大肠癌2例；年龄最大72岁，最小18岁，平均57.4岁。对照组31例患者中：肺癌9例，乳腺癌8例，淋巴瘤6例，大肠癌5例，食道癌3例；年龄最大69岁，最小24岁，平均53.2岁。既往未行胸腔灌注治疗。治疗前常规检查血常规、肝肾功能，胸水B超，排除重度低蛋白血症及严重心、肝、肾功能损害，无化疗禁忌证者。
1.2 治疗方法
全部病例经B超进行胸水测量及穿刺点定位，于定位点行中心静脉用管植入胸腔内引流，固定导管，尽力将胸腔积液引流干净后，治疗组将复方苦参注射液20 mL及顺铂40 mg溶解于50 mL生理盐水中注入胸腔内，同时注入地塞米松10 mg。对照组将顺铂40 mg溶解于50 mL生理盐水中注入胸腔内，同时注入地塞米松10 mg。两组患者胸腔灌注化疗结束后均用肝素帽将导管封闭，嘱患者每5分钟变换，持续20 min以上，以使药物与胸膜腔均匀接触。以上治疗每周1次，连用4次。每次用药前均放尽胸腔积液。给药当日常规给予水化补液及应用5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼预防性止吐。定期复查血常规、肝肾功能。治疗过程中观察临床症状体征变化，复查B超或胸部X线平片对比胸水胸膜变化情况。
1.3 疗效评价
1.3.1 胸腔灌注治疗疗效评价参照Millar制定的疗效评定标准[5]：完全缓解（CR）：经治疗后症状消失，经X线胸片或B超证实胸水消失或胸膜增厚维持4周。部分缓解（PR）：症状改善，经胸片或B超证实胸水减少50%以上，并维持4周。无效（NC）：指症状无好转或加重，胸水减少50%以下或增加。CR+PR为有效[6]。
1.3.2 生活质量评价采用Karnofsky评分，增加10分以上为改善，增加或减少 10 分以内者为稳定，减少10 分以上者为下降。
1.3.3 化疗的不良反应按照WHO抗肿瘤药毒性反应分级标准分为0～Ⅳ级，具体分级方法参考文献[7]。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组近期疗效比较
全部患者均按计划完成治疗。治疗组有效率（CR+PR）为77.4%（24/31），对照组有效率为51.6%（16/31），两组近期有效率比较差异有统计学意义（χ2=4.509，P < 0.05）。见表1。
2.2 两组生活质量比较
治疗组患者生活质量改善率（77.4%）明显高于对照组（48.4%），差异有统计学意义（χ2=5.599，P < 0.05）。见表2。
2.3 不良反应
两组均出现不同程度的恶心呕吐、中性粒细胞减少、胸痛等不良反应。治疗组中性粒细胞减少发生率为19.4%（6/31），对照组中性粒细胞减少发生率为45.1%（14/31），差异有统计学意义（χ2=4.724，P < 0.05）（表3），两组中性粒细胞减少患者经G-CSF皮下注射对症处理后，白细胞计数很快恢复正常。治疗组消化道反应发生率为12.9%（4/31），对照组发生率为35.5%（11/31），差异有统计学意义（χ2=4.309，P < 0.05）（表3）。全部患者不良反应轻，耐受性较好，经对症处理后均减轻，未出现血小板下降及发热病例，无明显的肝肾功能损害及心脏毒性，无出组病例。
3 讨论
癌性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症，约50%以上的肺癌及乳腺癌患者在疾病过程中出现胸腔积液。一旦出现，患者的生活质量将明显下降，中位生存时间不超过3个月。因此，有效地控制胸腔积液，可明显改善患者的生存质量，并延长生存时间。淋巴系统引流障碍是恶性胸腔积液产生的主要机制。累及胸膜的肿瘤无论是原发于胸膜或转移至胸膜的肿瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循环被破坏，从而产生胸腔积液；另外，壁层胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞、纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。
癌性胸腔积液最常见的原因是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加，以及因纵隔转移瘤或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静脉压增加。胸腔内注入药物后局部药物浓度高，对肿瘤的杀伤作用强，同时由于化疗药品刺激，使胸膜脏层和壁层粘连，从而抑制胸膜腔的渗出，胸水产生减少，缓解胸闷气短等症状，改善患者的生存质量。
顺铂属于细胞周期非特异性药物，通过抑制细胞DNA复制，损伤细胞膜，从而杀伤癌细胞，具有较强的广谱抗癌作用，是治疗各种常见肿瘤的一线药物，既可静脉给药，又可胸腹腔给药[8]。本研究证实，单用顺铂胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液，有效率为51.6%。与相关文献报道基本一致[9]。复方苦参注射液的主要成分为苦参碱，对恶性肿瘤细胞有直接细胞毒作用，通过改变细胞核酸的分子序列，诱导肿瘤细胞向正常细胞分化和促凋亡作用[10]，可激活机体免疫系统，使T细胞数量及活性增加，淋巴细胞数量增加，抗体生成释放增加，从而整体地刺激机体免疫系统而起到抗肿瘤作用，具有清热利湿、凉血解毒、散结止痛的功效[11-12]。其治疗癌性积液的优点为：无骨髓抑制及免疫抑制作用，局部刺激较轻，腔内给药对肺组织几乎无毒性，耐受性好，不影响患者同时接受化疗[13-14]。同时又具有免疫调节、升高白细胞、止痛等特性[15-16]。在晚期肿瘤治疗过程中有减毒增效作用。
本研究对恶性胸腔积液患者1个月内共进行了4次胸腔灌注治疗，治疗组有效率为77.4%，对照组有效率为51.6%，差异有统计学意义（P < 0.05）。本研究结果提示复方苦参联合顺铂或顺铂单药治疗恶性胸腔积液均有较高的有效率，但治疗组效果更佳。生活治疗改善率比较两组间差异有统计学意义，治疗组获得较对照组更好的生活质量。
在不良反应中，除恶心呕吐及中性粒细胞下降发生率较高外，两组不良反应均较轻。治疗组中性粒细胞降低发生率较对照组低（P < 0.05），且多为Ⅰ～Ⅱ度。两组的消化道反应多为恶心呕吐，顺铂单药胸腔灌注组发生率较治疗组高，差异有统计学意义（P < 0.05）。
由于癌性胸腔积液是癌症患者的晚期表现，合理地选择有效低毒的胸腔灌注治疗以配合化疗等全身治疗尤为重要[17-18]。本研究通过比较复方苦参联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水和顺铂单药胸腔灌注治疗恶性胸水的近期疗效及毒性反应，提示复方苦参注射液联合顺铂治疗恶性胸腔积液有效率高于单用顺铂，同时能够改善患者生活质量，降低胃肠道不良反应，减轻骨髓抑制等，有减毒增效作用，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2013-06-28 本文编辑：张瑜杰）