50例初产妇头位难产的临床处理
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[摘要]目的探讨初产妇头位难产的原因及处理。方法回顾性分析2005年8月～2011年8月我院住院分娩的初产妇50例(难产组25例，顺产组25例)。结果胎位异常是引起难产的最主要原因，占难产数的76.0%，而持续性枕横、枕后位占胎位异常的78.95%，其中80%行剖宫产术。结论头位难产的防治关键在于早期识别难产征象，保持良好产力，适时纠正轻微的胎头位置异常。
中图分类号：R714 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0175-02
近年来因计划生育及围产保健工作的广泛开展，横位、臀位发生率明显下降，因而头位难产比例明显升高，故防治头位难产成为产科工作中的重要课题。本文分析了125例初产妇头位难产的表现，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象
2005年8月～2011年8月我院住院分娩产妇687例。选择经充分试产，有完整产程记载出现难产以手术结束分娩者125例作为观察组(难产组)，选择同期条件下充分试产而顺产者25例作为对照组（顺产组）。两组均为初产妇、单胎、足月妊娠(含过期妊娠)，第一产程胎心监护正常，无妊娠合并症及并发症，头盆评分≥6分，无阴道试产禁忌证。难产手术包含剖宫产及阴道助产(徒手转胎位、胎吸、产钳)。
1.2 方法
1.2.1分析资料。根据病例记载，统计两组的一般资料、产程表现、处理方法、分娩结局、母儿并发症等。
1.2.2诊断标准：(1)产程异常：潜伏期≥16h为潜伏期延长，活跃期≥8h为活跃期延长，第二产程≥2h为第二产程延长；活跃期宫口扩张＜1cm/h为宫口扩张延缓，活跃晚期及第二产程胎头下降＜1cm/h为胎头下降延缓；活跃期宫口扩张停滞2h以上无进展为活跃期停滞，活跃晚期及第二产程胎头下降停滞≥1h为胎头下降停滞。(2)骨盆狭窄、头盆评分、头位分娩评分、胎位的诊断标准按凌萝达等[1]主编的《难产》提出的标准。(3)产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息诊断标准参照乐杰[2]主编的《妇产科学》中的标准。
1.2.3统计学处理 采用SPSS8.0软件分析，采用χ2检验，P＜0.05差异有显著性。
2结果
2.1 孕妇年龄及孕周
观察组年龄19～36岁，平均27岁，孕周37～43+2周，平均39.1周；对照组年龄20～35岁，平均26.6岁，孕周37～43+4周，平均39.3；两组年龄及孕周比较差异无显著性，有可比性。
2.2 产程情况
2.2.1 两组临床表现比较。难产组胎膜早破、宫缩乏力、宫颈水肿、产程异常的发生率明显高于对照组，差异均有显著性，产程异常主要表现为活跃期异常及胎头下降异常。
2.2.2 观察组难产手术指征。难产组25例产妇中行剖宫产20例(占80%)，阴道助产5例(20%)。胎位异常是引起难产的最主要原因，25例中胎位异常占19例，占难产数的76.0%，而持续性枕横、枕后位占15例(占胎位异常的78.95%)，其中12例(80%)行剖宫产术。
3讨论
难产处理不当可给母儿带来严重危害：子宫破裂、产后出血、感染、子宫脱垂、泌尿生殖道瘘等；围生儿缺氧窒息、产伤，严重时可能脑瘫或智障。因此，难产的防治至关重要。
产程异常的处理体会。除严重的骨盆狭窄、畸形，重度头盆不称及明显巨大儿外，绝大部分头位均有机会试产，某些轻微的头盆不称及胎位不正，即处于难产与顺产之间的边缘病例，其顺产与难产常常是相对的，与产程处理密切相关，处理得当即顺产，否则就形成难产。产程异常的处理关键如下：(1)决定分娩方式：出现对难产征象时及时行阴道检查，详细了解软产道、骨盆、胎位，排除严重的头盆不称及胎位异常，结合胎儿体重及产力进行头位评分，决定分娩方式，评分≥10分，尤其有可变因素(胎位、产力)存在者，应给予充分试产。(2)胎位异常的处理：本研究中发现，胎位异常是头位难产的主要原因，占难产76.0%，其中严重胎位异常(前不均倾、高直位)仅3例，均行剖宫产；而绝大部分(78.95%)为轻度的胎位异常(持续性枕横、枕后位)，故轻度胎位异常成为难产防治的重点。此两种胎位若未及时发现，一旦进入第二产程，处理就很棘手，此时胎头位置较低，选择合适的分娩方式较困难，处理不当，将显著增加母儿并发症：因胎头低且俯屈不良，试产时间长致子宫下段菲薄，剖宫产时常出现娩头困难导致切口撕裂及产后出血;若行阴道助产，因胎位不正，径线增加，可能导致出头困难、阴道会阴严重裂伤，本文难产组中软产道裂伤率达12.8%，明显高于对照组。有研究提示，持续性枕横、枕后位经加强宫缩及徒手转胎头可能变为枕前位后经阴道分娩，经此方法可使超过1/2的产妇经阴道分娩，近1/3可能自然分娩，可大大降低剖宫产率并缩短产程。但徒手转胎位须掌握指征和时机[3]，其条件为:无头盆不称(头位评分≥11分)，估计胎儿体重＜3500g，胎头双顶径＜9.5cm，无胎窘，产瘤不大，颅缝无重叠，胎头无明显变形；其最佳时机为宫口扩张6～10cm，胎头达棘平～棘下2cm时。故轻微胎位不正处理的关键是早期发现，保持良好产力，适时手转胎位。
参考文献
[1] 凌萝达,顾美礼.难产[M].第2版,重庆:重庆出版社,2001,69～72;288～290.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第6版,北京:人民卫生出版社,2007,78～224.
[3] 刘晓霞,李淑杏.头位难产手转胎头的时机探讨[J].实用医技杂志,2007,6(19):2698～2699.