冠心病患者的血糖管理
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中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告称,2型糖尿病并发症患病率分别为:高血压34.2%,脑血管病12.6%,心血管病17.1%等。
大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症,但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是正常人群的2~4倍,并且大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。我们应始终保持对心血管病变的警惕。
“中国心脏调查”研究发现,糖尿病是冠心病的重要伴发疾病:中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%,较西方人高;中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高;冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。
空腹血糖和餐后2小时血糖升高,即使未达到糖尿病诊断标准,发生心血管疾病的危险也明显增加。
“糖心病”5大特点
糖尿病性冠心病可表现出以下特点:
1.症状不典型体格检查难以检出缺血性心脏病,无痛性心肌缺血较多见。据统计,糖尿病性心肌梗死患者约一半是无痛性的,患者仅有胸闷、恶心、呕吐、心力衰竭,或心慌、头晕、乏力等症状,甚至突然出现晕厥。
2.病变多弥漫严重糖尿病性冠心病患者冠状动脉病变多较弥漫严重,钙化病变多见。
3.猝死发生较多糖尿病性心脏病有可能因为各种应激,如争吵、呼吸道及其他部位感染、手术创伤、麻醉等各种原因导致突然死亡,表现为严重心律失常或休克,常常起病突然。
4.休息时心动过速多见由于糖尿病影响支配心脏的自主神经系统,可导致心脏神经功能紊乱。凡休息状态下心率大于90次/分者,应警惕自主神经功能紊乱。
5.性低血压多见当患者从卧位或坐位起立时,如收缩压下降大于30毫米汞柱,舒张压下降大于20毫米汞柱,称为性低血压。此时,患者常感头晕、软弱、大汗、心慌、视力障碍,甚至昏倒。
评估危险因素
糖尿病确诊时及以后,应至少每年评估心血管病变的危险因素。评估内容包括当前或以前心血管疾病病史、年龄、腹型肥胖、明确的心血管危险因素(吸烟和家族史)、血脂谱和肾脏损害(低高密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)、房颤(可导致中风)。
静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限,对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常),应作运动试验来评估心脏情况。
及时规范治疗
治疗糖尿病合并冠心病,强调糖化血红蛋白必须控制在6.5%以下,血压、血脂、体重等各项指标的达标。严格控制所有可治疗的危险因素,如肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱、胰岛素抵抗等,戒烟限酒,以最大限度地降低大血管病变的风险,而不能只关注血糖。强调两点:
早期联合用药从最初确诊为糖尿病起,如果3个月饮食控制、运动治疗和单药治疗血糖仍不能达标,就应该联合用药。
尽早使用胰岛素如果最初确诊糖尿病时糖化血红蛋白超过9%,或空腹血糖超过11毫摩尔/升,应即刻使用胰岛素。先把血糖压下来,再选择使用口服降糖药。
阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一、二级预防。研究证实,阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血压,应用阿司匹林均可使心肌梗死发生率降低约30%,卒中降低约20%。患有冠心病等心血管疾病的糖尿病患者应用阿司匹林75~162毫克/天,作为二级预防措施。
小贴士
第一件事:饮食治疗
均衡膳食,食物多样化。粮食、豆类每日400克,最好以富含膳食纤维的粗粮为主;蔬菜300克;奶和奶制品200克;肉、禽、鱼、蛋,每天100克。严格控制油、盐(每天少于6克)和糖的摄入。
第二件事:每日运动
运动要达到中等强度,即运动时的脉率=170-年龄。例如,70岁的糖尿病患者,运动时的脉率就要达到每分钟100次,才算达到最佳效果。
第三件事:坚决戒烟
吸烟显著加重胰岛素抵抗,升高血糖,使血管内皮功能失调,加速冠心病和糖尿病肾病的发展。对糖尿病患者而言,戒烟只争朝夕。
第四件事:少量饮酒
每日饮啤酒应少于200毫升,葡萄酒少于100毫升,白酒少于20毫升,才对健康有益无害。
第五件事:A达标,糖化血红蛋白(AlC)
血糖控制达到目标的患者应每年检查2次A1C,未达标者或在治疗方案调整阶段应每3个月检查一次。
第六件事:B达标,血压≤130/80毫米汞柱
糖尿病患者应当从血压≥130/80毫米汞柱开始干预。若24小时尿蛋白≥1克,血压应控制在≤125/75毫米汞柱。
第七件事:C达标,降胆固醇
糖尿病患者每年应检查血脂一次,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应≤2.6毫摩尔/升。
第八件事:A治疗,应用阿司匹林
无禁忌证时服用阿司匹林每日75~300毫克,有大血管病变危险的糖尿病患者至少每日服100毫克。
第九件事:B治疗,处理胰岛素抵抗
胰岛素抵抗的标志是腰围增粗(男性≥90厘米,女性≥80厘米)和空腹甘油三酯≥1.7毫摩尔/升。处理方法为减肥、运动及控制饮食,必要时用胰岛素增敏药物。
第十件事:C治疗,控制体重
使体质指数(BMI)
(作者每周二上午有特需门诊)