囊肿切除间置空肠术治疗Ⅰ型先天性胆总管囊肿21例临床分析

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［摘要］目的：探讨Ⅰ型先天性胆总管囊肿的手术方式及疗效。方法：对切除囊肿行空肠间置胆肠吻合手术治疗的Ⅰ型先天性胆总管囊肿21例临床资料进行分析。结果：手术后早期发生2例吻合口胆汁漏，均经保守治疗漏口愈合；1年内2例发生吻合口狭窄，并发肝内胆管结石，再次手术取石并扩大吻合口治愈。一次手术治愈率90.5%(19/21)。本组无反流性胆管炎及胆管癌发生。结论：应用胆总管囊肿切除后行空肠间置的胆肠吻合术治疗Ⅰ型胆总管囊肿，并尽量扩大吻合口，为可行有效的术式。

［关键词］胆总管囊肿；空肠间置；反流性胆管炎；胆管癌

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（b）-173-02

Clinical analysis of 21 cases of treating Ⅰtype congenital choledoch cyst by the operation of interpositional jejunum after excising cyst

WANG Rui

（Department of surgery, Lanshan district People’s Hospital of Linyi, Linyi276002, China）

[Abstract] Objective：To explore the operation selection and the therapeutic effect inⅠtype congenital choledochal cyst. Methods：To analyse the date of 21 cases of treatingⅠtype congenital choledoch cyst using cholangiojejunostomy with the operation of interpositional jejunum after excising cyst. Results：2 patients’ anastomosis leaked bile which were cured by the conservative treatments after the operation in early time. 2 patients’ anastomosis occurred narrow and concurred stone inside the bile ducts of the liver which were cured by expanding the anastomotic stoma and taking out the stone in 1 year. The cure rate was 90.5% (19/21) at once operation. There didn’t occur regurgitation cholangitis and bile duct cancers in this group. Conclusion: It’s practical and effective operation selection to treatⅠtype congenital choledoch cyst using cholangiojejunostomy with the operation of interpositional jejunum after excising cyst, and with expanding the anastomotic stoma of cholangiojejunostomy as far as possible.

[Key words]Choledoch; Interpositional jejunu; Regurgitation cholangitis; Bile duct cancer

先天性胆总管囊肿的手术方式较多，目前主要采取胆总管囊肿切除及胆道重建术。我院自1994年3月～2006年6月对21例Ⅰ型先天性胆总管囊肿行囊肿切除并间置空肠胆管空肠吻合术，疗效较满意，现对本组临床资料进行回顾性分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本组21例，男6例，女15例。年龄11～63岁，平均年龄28.6岁。本组均为I型先天性胆总管囊肿。临床表现为黄疸15例，右上腹疼痛14例，上腹触及包块9例，三者均存在7例；合并急性化脓性胆管炎2例；合并肝内外胆管结石4例，胆汁性肝炎和(或)肝硬化3例，局部肝萎缩3例；肝功能均有不同程度受损；本组均经B超或CT检查确诊；2例曾行单纯囊肿内引流术；3例术前行外引流术；同时行肝内胆管取石4例，行肝叶切除3例。术中完全切除囊肿14例，行囊肿大部分切除7例。

1.2手术方法

入腹后全面探查肝脏，了解有无肝炎、肝叶萎缩、肝硬化及其程度，探查胆总管囊肿界限及其与周围组织的解剖关系，以决定手术方式。决定行囊肿切除后，于囊肿中上部纵行切开前壁，吸尽胆汁、取出结石，向上探查肝内外胆管并取石，或行萎缩肝叶切除。然后沿囊肿浆膜层与周围组织间分离，常规切除胆囊，上部分离显露出肝总管及其与左右肝管交汇处，尽量多保留肝总管上端周围组织，避免其血运障碍，于其下1～1.5 cm处横断肝总管，必要时保留少部分囊肿后壁以备吻合用，并将肝总管切缘两侧角剪成弧形，以尽量扩大吻合口径。向下分离囊肿壁，分离后壁要轻巧，防止撕破门静脉，切开十二指肠降部外侧腹膜，分离显露囊肿下端并尽量完全切除，内侧避开胰管开口，防止损伤，缝合关闭十二指肠壁裂口。对后壁、内侧壁或下端粘连较重不能完全切除时，于黏膜下注射肾上腺素盐水后将黏膜剥除，或电灼破坏。

距屈氏韧带以下15～20 cm处切断空肠，将远断端经横结肠系膜切口上提，与肝总管作端侧吻合，吻合口径保持4～6 cm。若发现存在不利吻合口愈合或术后易狭窄因素，通过吻合口放置较粗T形管，经空肠壁戳口引出。适当将吻合口与周围组织缝合固定。距吻合口以下30～40 cm处切断空肠，近吻合口端在无张力下与屈氏韧带下方5～10 cm处空肠作端侧吻合［1］，将剩余的两空肠断端吻合，恢复空肠连续性。将横结肠系膜切口封闭并与空肠襻缝合固定，封闭各处空肠系膜游离缘。间置空肠段可与十二指肠壁、屈氏韧带缝合几针加以固定，完成间置空肠的胆管空肠吻合术。胆肠吻合口及网膜孔处常规放置引流管。

2结果

术后早期发生吻合口胆汁漏2例，均经保守治疗漏口愈合；其余早期并发症较轻且易于处理。1年内2例发生吻合口狭窄，反复发作胆管炎，并发肝内外胆管结石，再次手术取石并扩大吻合口治愈。随访1.5～6.0年，除3例术前已为中度胆汁性肝硬化术后肝功能好转并稳定外，其余18例肝功能均恢复正常。本组未发生反流性胆管炎和胆管癌变，一次手术治愈率90.5%(19/21)。

3讨论

Ⅰ型先天性胆总管囊肿的手术方式，经历了囊肿内引流术至目前的囊肿切除胆道重建术。单纯囊肿内引流术现已基本弃用，因为经长期临床观察证实，该术式不但反流性胆管炎发生率高，且由于囊壁黏膜长期受到胆汁、胰液等的刺激，加之反复的炎症反应，囊肿癌变率较高，约为2.5％～17.5％，再手术率高达13％～71％［2］，严重影响患者的生活质量。后者主要有囊肿切除胆管空肠Roux-en-Y吻合及间置空肠胆管空肠吻合术。囊肿切除后重建胆道，从根本上消除了囊肿恶变的机会，因此应尽量完全切除囊肿，但部分病例由于囊肿反复发生炎症反应或为囊肿内引流术后，囊肿与周围组织粘连严重，故强行分离以期切除囊肿有损伤相邻重要组织的风险，对此种情况，我们的体会是切开囊肿前壁后，以食指伸入囊腔做指引并抵住囊壁，自切缘开始在较易分离处尽量沿浆膜面分离囊壁，分离困难时可于浆膜与肌层间游离，行浆膜内切除囊壁，直至不可分离处只将黏膜剥离切除，少量黏膜或以电灼破坏。本组7例切除大部分囊壁，将保留的囊壁黏膜全部剥除或电灼破坏，在术后随访阶段均未发生肝总管恶变。这也进一步证明了，囊肿发生恶变主要是由于黏膜层长期受各种消化液刺激及反复的炎症反应［3］。

胆总管囊肿切除后采取合理的胆肠吻合方式，是预防术后并发症的关键。一般认为胆管空肠Roux-en-Y吻合及间置空肠胆肠吻合术均有良好效果。但我们将间置空肠下端与空肠起始部吻合，较传统的与十二指肠降部吻合方法简单，易于愈合，降低了发生吻合口瘘的风险。胆汁排入空肠的起始部，在此处与食糜混合，与食糜在十二指肠的消化方式相差不大，因此对消化影响较小，较之胆肠Roux-en-Y吻合后胆汁绕过空肠起始部，对消化影响更小，而胆肠Roux-en-Y吻合旷置了相对较多的空肠段，发生消化道功能障碍的可能更大［4］。本组未出现明显的胃肠道功能紊乱病例，尤其无反流性胆管炎发生。

我们处理胆肠吻合口时，重点考虑吻合口口径应足够大，吻合口至少应保持4～6 cm 宽。如果胆总管口径足够宽，即直接行胆肠端侧吻合，若胆总管口径较窄，有时则在切除囊肿上端时，保留少部分后壁并切除黏膜，使胆管断面成斜坡状，同时剪去两侧角使之成弧形，以扩大吻合口径。本组有2例因肝总管一部分形成囊肿上界，肝总管下端剩余较少，后壁多以保留的囊壁作吻合，但因囊壁已无黏膜，或囊壁因扩张已很薄，弹性及韧性均较差，吻合后瘢痕挛缩致吻合口狭窄，再次手术将肝总管前壁纵行切开，整形后扩大吻合口径与空肠吻合，术后一期愈合。因此，在肝总管口径制备时应充分设计，若其口径过小，术后粘连直至瘢痕挛缩，吻合口将进行性狭窄，此时不能以保留过多的囊壁为主作吻合，可将肝总管甚至包括左右肝管在内的前壁切开整形，以充分扩大吻合口径，防止术后吻合口狭窄。

胆肠吻合前还应注意处理肝门部胆管狭窄以及肝内病灶，由于反复炎症反应或结石刺激，左右肝管有时亦狭窄，而个别肝叶存在炎性、结石病灶甚至肝叶萎缩，若不予处理，术后肝内胆管难免反复发生炎症反应及再形成结石。本组4例肝内胆管结石，由于胆管无狭窄仅予取出结石。2例肝右后叶和1例肝左外侧叶结石积存并肝叶萎缩，将相应肝叶切除。此7例术后肝内均未再形成结石及炎症病灶。

由于I型先天性胆总管囊肿患者反复发生胆管炎、黄疸，久之发生胆汁性肝炎甚至肝硬化，肝功能有不同程度损害，术前应针对存在的问题予以充分纠正，降低手术风险。本组3例已出现急性化脓性胆管炎或梗阻性黄疸导致肝功能低下，由于囊肿下端梗阻持续存在，病情急重，不宜一期切除囊肿，在保守治疗不易控制病情时，及时进行了囊肿外引流术，为二期切除囊肿创造了良好的手术时机。术后应严密观察腹腔引流管引流情况，本组有2例术后早期胆肠吻合口漏胆汁，均在持续腹腔引流下漏口闭合。一般只要术中尽量保护胆总管断端血运，并按常规严密缝合吻合口，经营养支持，小的漏口多能自行愈合。

我们通过分析本组临床资料后认为，采取囊肿切除并行空肠间置的肝总管与空肠起始部吻合术，治疗I型先天性胆总管囊肿是可行有效的，能很好地恢复肝功能、预防反流性胆管炎及胆管癌变。

[参考文献]

[1]张作峰，郭玮，杨宏新.普通外科常用手术图谱[M].北京：科学技术文献出版社，1993.217.

[2]黄志强.腹部外科手术学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002.1069-1071.

[3]乔歧禄，孙占祺，黄庭.成人先天性胆总管囊肿的诊断与治疗[J].中华外科杂志，1997，35（10）:610.

[4]王庆宝，刘振中，王亚力，等.胆肠Roux-Y吻合的形态与反流关系的研究[J].中国实用外科杂志，1999，19（12）：729-730.

(收稿日期：2008-07-03)

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