内科胸腔镜在胸腔积液中的诊断价值

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【摘 要】目的：评价内科胸腔镜在胸腔积液中诊断的价值。方法：总结孝感市中心医院呼吸科自2005年9月至2013年4月采用内科胸腔镜诊断胸腔积液的临床资料。结果：共有690例患者经过内科胸腔镜检查，胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎328例、转移性肿瘤296例、非特性慢性炎症24例、心源性3例、胸膜间皮瘤7例、淋巴瘤2例、不明原因30例。胸腔积液诊断率为95.6%（660/690）。所有患者在术中、术后生命体征及血氧饱和度监测均稳定无严重并发症发生。结论：内科胸腔镜检查对胸腔积液的诊断准确率高， 具有安全、创伤小的优点。

【关键词】内科胸腔镜；胸腔积液

胸腔积液是是呼吸系统常见疾病， 通过胸水相关实验室检查、x线及CT等影像学等检查， 部分胸腔积液的病因能明确， 但仍有20%～30%患者无法明确， 部分患者可能误诊，从而延误病情，不利于医疗安全。国内外资料显示大多数不明原因胸腔积液可通过胸腔镜检查得以确诊。作者收集了自2005年9月至20013年4月孝感市中心医院呼吸科用内科胸腔镜对690例不明原因胸腔积液检查的资料。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 690例患者中男480例， 女210例；年龄16～87岁，平均年龄58.2岁。其中右侧胸腔积液370例、左侧胸腔积液280例、双侧胸腔积液40例；

1.2 内科胸腔镜及相关器械设备 检查设备为Olympus LTF-240型电子胸腔镜， EVIS- 240光源和电视系统、胸部穿刺Troca套管等。 患者在检查前24h内进行B超健侧侧卧位定位，选择最佳穿刺检查点。同时，术前完成输血前全套、血常规、肝肾功能、凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。

1.3 胸腔镜检查方法 术前肌注安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者取健侧卧位， 以B超定点处为手术切口，一般选择腋中线～腋后线第5～7 肋间为进镜部位， 常规消毒，铺巾；用2%利多卡因5～10mL逐层浸润麻醉达胸膜， 切开皮肤1.0～2.0cm， 用止血钳钝性分离至胸膜，将Troca穿刺导管沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时表示穿刺导管进入胸腔，拔出内芯，沿套管插入胸腔镜并缓慢间断地抽出积液，间断期间空气自动进入胸腔，防止腹胀性肺水肿；操作胸腔镜从近到远有序的地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查，若有纤维条索及包膜形成，用活检钳进行分离，较粗的纤维可用电刀进行分割，一般采用电凝，防止出血，若发现异常，判定异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、与周围有无粘连、有无大血管，如无血管搏动，活检4～6块组织送病检，部分病人胸膜未见明显结节，可在肋膈角处壁层胸膜活检，活检时若有较多出血，局部注入冷1‰去甲肾上腺素盐水2～3ml或凝血酶喷洒。检查完毕，留置引流管行闭式引流，并缝合切口，通过胸腔闭式引流管引流剩余积液及气体，同时观察有无出血。根据引流情况， 2-3日后行胸片检查，胸膜腔无气体及积液基本排净可拔管； 术中密切观察患者神志并采用多功能监护仪监测患者血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度，同时询问患者感受。

2 结果

2.1 胸腔镜下肉眼观 以多结节最为常见，占38%，弥漫性粟粒样结节占28%，纤维条索占23%，11%未见明显异常。

2.2 胸膜活检病理检查结果 共有690例经过内科胸腔镜检查，胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎328例、转移性肿瘤296例、非特性慢性炎症24例、心源性3例、胸膜间皮瘤7例、淋巴瘤2例、不明原因30例。胸腔积液诊断率为95.6%（660/690）。

2.3 并发症 690例患者监护氧饱和度（SpO2）、心电、呼吸、血压， 在术前、术中、术后均无明显变化。690例患者中350例在壁层胸膜活检时有轻度疼痛， 但能耐受， 不影响检查。其中有126例患者在术中无任何不适。术后有110例患者诉伤口疼痛， 26例诉胸痛， 对症处理后均能缓解。22例术前发热的患者术后体温较前升高约0.5摄氏度，病理诊断均为结核性胸腔积液，给予抗结核治疗后体温恢复正常。12例诊断为结核性胸腔积液的患者伤口愈合延迟，有少许分泌物，给予每日伤口换药，及伤口局部涂抹链霉素，均愈合，无窦道形成。未见出血、空气栓塞等并发症发生。

3 讨论

胸腔积液是呼吸科常见疾病之一， 常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜检查及经皮胸膜穿刺活检等，但仍有20 %～30 %难以确诊。近年来随着耐药结核分支杆菌的增加，老年结核病及中青年恶性肿瘤有增多趋势，给胸腔积液的病因诊断增加了难度。内科胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和/或治疗。内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，手术时间短，对病人身体状况要求相对较低，年龄大，肺功能差的老年病人（只要患者可侧卧位）亦可耐受，近年来对原因不明、久治不愈的胸膜疾病， 在局麻下用电子胸腔镜对胸膜疾病的诊断， 特别是经常规胸穿细胞学和胸膜活检不能确诊时，根据胸水CEA升高考虑为恶性胸腔积液，根据ADA升高考虑为结核性胸腔积液容易误诊，并且没有病理结果，下一步治疗存在很大困惑，这种情况下内科胸腔镜更显示其优越性。外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作；内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明显低于外科胸腔镜；

本组电子胸腔镜检查结果表明， 不明原因胸腔积液常见病因以结核和胸膜转移瘤为主，胸膜转移瘤以肺腺癌多见，其次包括肺鳞癌、胸膜间皮瘤、乳腺肿瘤转移，以及淋巴瘤浸润；本组胸膜转移瘤胸腔镜下主要表现为弥漫性多发性大小不等结节、单发结节、局部胸膜不均匀肥厚、表面凹凸不平， 少数表现为胸膜充血、水肿、苍白， 应注意与炎症进行鉴别。90例患者中18例病理报告为转移性肿瘤，均有明确的病理类型， 为指导化疗提供了病理学基础。而结核性胸膜炎在胸腔镜下多数表现为胸膜下部有粟粒样结节或灰白色麻疹样小结节，胸膜无光泽，表面有坏死物或局部有灰白色膜状物。慢性期可见乳白色或淡黄色、厚薄不均的纤维素沉积， 无血管， 有较多粘连带呈网状、丝状、片状粘连于脏层及壁层胸膜。因此， 临床上对胸腔积液多次行胸水常规、胸水生化常规及胸腔积液细胞学检查和经皮闭式胸膜活检而不能确诊的患者，应及早行胸腔镜检查明确病因，减少误诊和漏诊，及时治疗。此外，当胸腔镜下高度怀疑恶性病灶但病理报告不支持时，应再次活检。

胸腔镜的主要并发症为气胸、空气栓塞、皮下气肿、术后发热，及操作中损伤重要脏器。电子胸腔镜和一次性非金属软Trocar检查创伤小， 并发症很少。690例胸腔镜检查中， 年龄最大87岁，未发生空气栓塞、气胸等较严重的并发症。本组资料显示： 采用局部麻醉进行可弯曲电子胸腔镜检查术，是在患者清醒状态下进行， 易于观察病情变化，操作比较简单， 时间短，视野清晰， 可观察整个胸膜腔， 也易于取活检， 而且损伤小，安全性高； 重复性好，费用低，患者依从性和耐受性好。随着胸腔镜技术的逐步完善和患者就医需求的日益提高， 电子胸腔镜在不明原因胸腔积液的诊断中将起到更重要的作用。

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作者简介：

吴展陵，1981年9月出生，毕业于华中科技大学同济医学院 在湖北省孝感市中心医院呼吸科工作，目前在读武汉大学医学院附属中南医院呼吸科在职研究生，武汉大学医学院附属中南医院呼吸科。