急性脑卒中院前急救210例临床分析

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对急性脑卒中早期并发症积极治疗，可大大降低脑卒中的死亡率、改善预后，提高患者生存质量。现就我院210例急性脑卒中患者入院前急救方法和效果进行总结分析，报告如下。

资料与方法

本组210例急性脑卒中病人均为急救病例，入院后得到CT证实。其中，男147例，女63例，年龄35～78岁，平均年龄54．9岁。脑卒中发生时极少有单一症状发生，多伴有其他并发症。

院前急救措施：①：迅速做出判断，取平卧位，如怀疑脑出血头部可抬高30°，立即建立静脉通道。②保持呼吸道通畅：迅速清除呕吐物，并将头部偏向一侧，防止窒息。③脱水药物：应用20％甘露醇125ml快速静脉点滴。④预防应激性溃疡：应用西咪替丁0．8加入生理盐水静脉点滴。⑤对症治疗：烦躁或抽搐者应用安定，血压高应用降压药物。⑥护送4措施：运送途中头部偏向一侧并固定，防止头部晃动，严密观察病人呼吸、血压、脉搏、瞳孔、心率等变化，尽快将病人运送到医院。

讨论

颅内高压的处理　脑卒中早期死亡通常由脑水肿和颅内高压引起，因此早期降颅压，减轻脑水肿很重要。在应用脱水剂时甘露醇仍为首选。一般梗死后6小时出现细胞毒性水肿，24～48小时后出现血管源性水肿，早期应用甘露醇可使增高的颅内压降低，维持脑灌注压，预防缺血性恶化，预防脑疝形成。

急性脑梗死的甘露醇治疗指征：对小梗塞，尤其是腔隙性梗塞不需使用，大面积梗塞及水肿明显、症状较重者是脱水的指征。目前认为使用越早越好，使用过晚或用药过久可加重脑损害。用量：常规用量0．15～1．Og／kg，每日1～3次，连用5～7大。临床观察证明用半量(125ml)和全量(250ml)甘露醇疗效相似。因为两种剂量在脑梗死水肿区血脑屏障两侧形成的渗透梯度无明显变化。用药次数：目前连续多次使用甘露醇是无益的，只能在病情急需时短期使用。

高血压脑出血的甘露醇治疗：近来研究发现[1]，小剂量甘露醇可使肾血管扩张，大剂量则引起肾血管收缩，并发现20％甘露醇125m1和250ml作用一样，而前者对心肾功能影响很小。因此，推荐在无脑疝的情况下，采用小剂量重复用药(每次100～125ml)。速尿多与甘露醇联合应用，速尿是伴有心。肾功能障碍患者的首选药物，对脑卒中一般甘露醇用量为125～250m1，20分钟内迅速静滴，每隔6小时重复使用。

降血压处理原则 本组病例发现，脑卒中时多数病人血压升高，这是因为脑卒中时由于颅内压升高，机体通过反射和升高血压来保证有效的脑灌注。如果此时降压过快，会引起脑缺血性损害，对病人是很危险的。我们认为对于颅高压引起的血压升高，降颅内压是根本，只有颅内压下降了，血压自然会下降的。文献指出[2]，只有当平均动脉>125～135mm Hg或DBP>120mmHg时才处理。如果无心衰，最初几天可允许血压保持在200／100 mmHg左右，而不必积极降压，通过脱水、利尿、镇静等处理，血压会降至病前水平。如果血压>220／110 mm Hg或有高血压危象及心衰时，可适度降压，一股将收缩压(SBP)控制在160～180mm Hg，但要慎用硝酸盐类或硝普钠，因血管扩张可使脑水肿加重，最好选用ACEI或B受体阻滞剂。利血平不能存短时间内降压，且反复应用会诱发溃疡出血，故不适用于急性脑出血的降压。脑卒中时低血压的发生很少，本组有11例伴低血压。当血压降低时应查明原因，多数是血流量的减少，此时可适当补充液体，以改善脑灌注。

控制血糖水平　本组中有60％脑卒中患者血糖升高。这是由于脑出血后应激反应损害了丘脑一垂体一靶腺轴的结构及功能，应激性地使体内高血糖索大量释放所致。而脑组织无糖原储备，只能依靠脑血流提供养分，一旦血流中断，只能靠无氧酵解产生能量。如果血糖升高，将会加重脑局部的乳酸堆积，使神经细胞酸中毒，加重神经细胞的损伤、坏死，造成脑损害。研究指出，卒中后血糖的浓度对生存率有明显的影响，以卒中后第一个月的生存率受血糖的影响最甚，是预后不良的独立因素。因此，脑出血后控制血糖水平在正常范围十分重要，可适量应用胰岛素，胰岛素不但可以降低血糖，而且能清除氧自由基，减轻细胞内乳酸中毒，对神经细胞有营养作用[3]。急性脑卒中时低血糖的发生很少，严重低血糖不能保证大脑的正常生理活动，易形成血栓。所以，当发生低血糖时应尽快使血糖恢复正常。

癫痫的处理 反复发作癫痫是脑卒中可能威胁生命的并发症，可使脑卒中恶化，应很好地控制。首先静注抗癫痫药物，但不提倡预防性用药。支持治疗包括保持气道通畅，供氧及维持正常体温。苯二氮(艹卓)类是治疗癫痫的一线药物，也可静注安定5～10mg，常可控制发作，可重复使用，但应注意其抑制呼吸作用，同时应使用长效抗癫痫药物。

控制体温 脑出血后，由于中枢性原因或合并感染，病人体温往往很高，而高体温可加速神经元死亡，预后不良。及时降温可保护脑细胞，减少死亡率并改善预后。我们采用冰枕、两侧颈动脉处冰敷等方式，取得良好的效果。

急性期病人的搬动　对于怀疑脑出血的病人尽可能行CT检查以明确诊断，这对于治疗方案的确立和预后的判断十分必要。但搬动病人要依病情轻重而定，对于昏迷较重有脑疝形成者应就地抢救，不要急于CT检查或转院。因早期搬动病人可促使血肿向脑室破溃，或血肿增大而诱发脑疝，导致病情加重，甚至死亡。因此，急性期应尽量保持病人安静，避免频繁地搬动病人，防止病人抽搐、呕吐等，对防止或减轻继续出血极为重要。

参考文献

1 朱国行，秦震，姚景丽，脑水肿的研究进展，国外医学脑血管疾病分册，1997，5(4)：1991．

2　杨义，任祖渊，高血压性脑出血的治疗进展，国外医学脑血管疾病分册，1995，3(1)：251.

3　张搏爱.急性脑梗死的治疗康复，临床医学，1996．16(4)：71