后腹腔镜下穿刺硬化联合去顶术治疗易复发肾囊肿

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【摘要】 目的 进一步提高腹腔镜肾囊肿去顶术的治疗效果。方法 回顾性分析48例后腹腔镜下肾囊肿穿刺无水酒精硬化联合去顶术治疗易复发肾囊肿患者的临床资料。男性28例，女性20例。年龄31-76岁，平均56岁。其中单纯性深部肾囊肿（囊肿外露体积小于肾囊肿体积的1/3）30例，多发性肾囊肿6例，囊肿位于腹侧5例，肾盂旁囊肿4，肾盂源性囊肿2例，出血性肾囊肿1例，共计57个囊肿。囊肿直径3.0-11.0cm，平均直径6.8cm。结果 48例患者手术全部成功。手术顺利，未出现严重的并发症。手术时间平均55-123min，术中出血量30-100ml，平均1.8-4d下床活动，平均住院时间6.13-9d。术后随访6-12个月，未见复发。结论 后腹腔镜下肾囊肿穿刺无水酒精硬化联合去顶术治疗易复发肾囊肿具有创伤小、出血少、恢复快、无复发的优点，是安全有效的治疗方法。

【关键词】 肾；囊肿；去顶术；硬化溶液

肾囊肿是泌尿外科的常见病、多发病，对于囊肿直径＞4cm、出现明显的腰痛、压迫上尿路，可以采取手术治疗，包括开放肾囊肿去顶减压术、肾囊肿穿刺硬化术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术等。但术后均不同程度的复发率，国内李培军［1］曾对肾囊肿进行腹腔镜下分型，认为深部囊肿、腹侧囊肿、肾盂旁囊肿、多发囊肿等复发率偏高，我院2007年1月-2011年8月经后腹腔镜下肾囊肿穿刺无水酒精硬化联合去顶术治疗上述易复发肾囊肿48例，效果良好，现回顾分析如下。1 资料与方法

1.1 临床资料 男性28例，女性20例。年龄31-76岁，平均56岁。其中单纯性深部肾囊肿（囊肿外露体积小于肾囊肿体积的1/3）30例，多发性肾囊肿6例，囊肿位于腹侧5例，肾盂旁囊肿4，肾盂源性囊肿2例，出血性肾囊肿1例，共计57个囊肿。囊肿直径3.0-11.0cm平均直径6.8cm。术前影像学资料包括，B超、CT、静脉肾盂造影等。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，患者取健侧卧位，患侧向上并抬高腰桥，常规消毒铺巾。于腋后线12肋下做2.0cm切口A点，切开皮肤、皮下组织，用血管钳交叉钝性分离肌层，戳穿腰背筋膜，手指进入腹膜后推开腹膜，扩大腹膜后腔隙，将左手食指伸入后腹腔，在食指引导下分别于腋前线12肋缘下B点和腋中线髂嵴上2cm处C点各做1cm切口；A、B、C3点分别穿刺10mm、5mm、10mmTrocar；缝合A点肌层和3点皮肤切口以防漏气；注入CO2，压力维持12-14mmHg，流速为1-2L/min；A、B两点置入操作器械，C点置入观察镜。直视下辨明腰大肌、腹膜返折、膈肌、肾脏等解剖标志，先清理腹膜后脂肪，再用操作钳分开肾周筋膜并推开周围脂肪组织，结合B超、CT等辅助检查沿肾脏表面充分游离，显示肾囊肿及周围肾皮质，再紧贴囊肿表面充分暴露囊肿；穿刺针为0.6×25mm输液器针头及其连接软管，经A点套管外接50ml注射器，用持针器钳夹穿刺针，于囊肿顶部穿刺抽液，记录囊液总量、色泽、稀薄或稠厚，将囊液标本送常规、病理细胞学检查，疑有细菌感染时送细菌培养和药物敏感试验。抽尽囊液后，将等量2%亚甲蓝溶液回推至囊肿内，观察囊肿是否再次突起，并观察尿液是否变蓝，若不变蓝，抽净亚甲蓝溶液并计量，抽取相当于囊液量1/3至1/2无水乙醇缓慢注射人囊内，同时观察勿使外溢，注射完毕，夹闭留置导管，保留15分钟，严密观察生命体征及皮肤颜色，以防醉酒征，然后将无水酒精完全抽出。抽出量稍微多于注入量，是因为囊壁上皮细胞有分泌功能和渗出作用，再用生理盐水冲洗囊腔后，距肾实质0.5cm处切除囊壁。仔细观察囊壁是否毛糙，有无新生物，必要时取组织行术中冰冻活检或术后病理检查，以排除癌变的可能。其中2例尿液变蓝，考虑肾盂源性囊肿，先行去顶，并找到与肾盂相通的通道后用5-0肠线缝合，用纯酒精绵球行囊壁硬化约15分钟后，再用带蒂脂肪填塞，术后留置双“J”管4周；术毕降低压力至3-5mmHg，观察无活动性出血后放置引流管，拔除Trocar，缝合切口。术后随访6-12个月，随访内容包括症状、B超、CT检查等。2 结 果

48例患者手术全部成功。手术顺利，有1例有轻度脸红等醉酒症，但未中断酒精硬化治疗，有3例轻度皮下气肿，未见严重的并发症。手术时间平均55-123min，术中出血量30-100ml，平均1.81-4d下床活动，平均住院时间6.13-9d。术后随访6-12个月，未见复发。3 讨 论

肾囊肿是肾脏最常见的病理异常，在肾囊性疾病中居首位［2］。尸体解剖结果显示50岁以上者肾囊肿发生率超过50%［3］。对于囊肿直径＞4cm、出现明显的腰痛、压迫上尿路，可以采取手术治疗，包括开放肾囊肿去顶减压术、肾囊肿穿刺、肾囊肿穿刺硬化术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术等。开放术式，腰部手术创伤大，康复慢，患者难以接受，已逐渐腹腔镜取代，超声、CT等引导下肾囊肿穿刺，引流囊液，注入硬化剂，操作简单，实用，费用低，创伤小，但复发率偏高，据报导穿刺硬化治疗，肾囊肿的远期复发率为17%-44%［4］。对于肾盂旁及肾上极囊肿因无穿刺途经而无法进行。随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，尤其经腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿经验的不断积累，腹膜后腹腔镜去顶减压术治疗肾囊肿已成为一种安全有效的手术方法，已成为肾囊肿治疗的金标准，单孔法腹腔镜手术创伤可能更小，但是需要一定的昂贵设备，并不能降低复发率。据统计腹腔镜肾囊肿去顶术后复发率达［1］4%-19%。因此降低术后复发率，是治疗的关键。

3.1 腹腔镜下肾囊肿去顶术后复发原因分析 ①深部囊肿：为防止损伤肾实质出血，仅能开窗，术后囊壁上皮生长再次闭合窗口，囊壁继续分泌囊液至复发。②囊肿位于肾脏腹侧：术后后腹膜封闭去顶窗口。③多发性肾囊肿：合并体积较小者，位置深在，术中遗漏。④复杂性肾囊肿：包括肾盂源性囊肿，肾盂旁囊，出血性肾囊肿、分隔性肾囊肿等。因位于肾门，周围有大血管、肾盂、肾实质腹腔镜下很难充分去顶，至使囊肿术后引流不畅，囊肿残腔上皮细胞继续分泌囊液，最终导致囊肿复发。