加大职工医保统筹基金支出缓解“看病难、看病贵”

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我国城镇职工基本医疗保险制度运行已满十年,其优点是扩大了参保人的就医选择权,参保人可选择任何定点医院就医,可选择众多的定点药店购药。由于取消了原来的定点就诊制度,在制度实行后,导致了一、二级医院的病人迅速大幅下滑,大量潜在患者流向三级医院,加剧了三级医院的看病难。

一、城镇职工医保门诊个人医药费负担率高

我国城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成。统筹基金全部来源于单位缴费,个人帐户基金来源于个人缴费和单位划入。个人帐户主要支付门诊或小病医疗费,统筹基金支付住院或大病医疗费。为遏制浪费医保基金,制度明确了统筹基金的起付线标准。参保患者使用统筹基金,需要达到起付线标准。

对于中青年来说, 医保的个人帐户基金绝大部分来源于自己的缴费,少部分为单位划入(各省规定有些差别,年龄段划入也有差别)。2008年数据:北京35岁以下,单位仅划入工资的0.8%,个人缴工资的2%,个人帐户共计为工资的2.8%;吉林省45岁以下,单位仅划入0.7%,个人缴工资的2%。这样,对于非住院治疗来说,中青年的医疗费主要由自己承担,他们的个人负担率达70%多;北京36-45周岁,单位划入1%,个人缴2%,吉林省46周岁至退休,单位划入1.2%,对于这部分人来说,门诊的个人负担率也在60%左右。而1998年医改前,公费医疗和劳保医疗的患者无论门诊还是住院,患者医疗自费比例都是10%,因此医改后医疗费用的个人负担比例明显比医保前大大加重,政府的负担大大减轻,个人的医疗责任明显加大。由于个人帐户的资金主要来源于个人缴费,其所有权也属于个人,这样统筹基金起付线以下的费用,使用现金和使用个人帐户的意义是一样的,这可以说是中青年人医保个人帐户基金大量沉睡的主要原因。

二、在社区门诊中使用医保统筹基金,用经济杠杆分流大医院患者

近几年来政府为方便群众就医、缓解看病难,看病贵,建立了大量公益性社区卫生服务机构。由于政府高度重视发展城市社区卫生服务,相当多地区的社区医疗机构的硬件设施达到了国家社区卫生服务机构建设标准,基本能胜任基本医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育等方面的职能。充分利用社区、一级医院等基层医疗机构卫生资源,为职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病,既方便群众,又降低了个人的医疗成本,是一举两得的好事,也是新医改方案需要落实的具体目标。但事实上社区医疗机构的利用效果普遍不理想,相当多的社区卫生机构资源大量闲置。

为缓解大医院医疗压力,实现就近医疗,充分利用社区医疗资源,引导参保人员小病进社区,目前政府医保机构已将大部分社区卫生服务机构纳入城镇职工医疗保险定点范围,起付线标准定的也较低,个人支付比例也做了一定程度的下调。但由于主要还是针对住院医疗服务。因此政策效果并不明显。

在社区进行的医疗诊治,主要还是以门诊治疗为主。当前,为切实有效分流大医院的小病患者,有必要进一步加大城镇职工医疗保险政策对社区卫生医疗、一级医院等基层医疗机构的支持力度,用经济杠杆分流大医院的部分病人,从而合理利用现有的医疗资源,达到既缓解看病难又减轻患者看病负担的目的。

城镇职工基本医疗保险制度运行以来,全国各地的医保基金普遍存在大量结余,当然既有统筹帐户结余,还有个人帐户结余。2007年全国城镇职工基本医疗基金,当期的结余率是34.8%,2008年是32.8%;广东省2008年医保基金结余高达400多亿,广州、深圳结余率超50%。如此高的结余率,受到了社会各方的责难,甚至有人认为这是社保管理部门失职的表现。因此,加大统筹基金支出,提高职工基本医疗保险保障水平,减轻参保人个人负担,是有雄厚资金做基础的。

我国社会医疗保险基金采用的是现收现付制,即基金实行“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则。因此我国当前医保基金的高结余率既是不必要的,也是不应该的。

为切实加快引导医保患者到社区、一级医院等基层医疗机构医治常见病、多发病,缓解大医院人满为患的看病难,落实新医改在近期有效减轻职工居民就医负担的目标,应对现有城镇职工医保政策进行适当调整。具体设想是:扩大统筹基金的使用范围,改变现在只能在住院和特殊门诊才能使用统筹基金的现状。由于基层医疗单位主要以门诊为主,那么在社区、一级医院的基层医疗机构的普通门诊治疗中允许使用医保统筹基金,应能吸引参保患者到基层医疗机构治疗常见病、多发病。参保人到基层医疗机构门诊就医,医保基金支付比例假定为:统筹基金支付一半,患者个人帐户支付一半,这样患者个人的自付比例会降低很多,参保的中青年人受益会很明显,即便这样,他们的个人医疗费负担也要在30%多,但还是比原来个人负担的70%多大幅下降。如果照此执行,应能大大调动中青年使用个人帐户就医的积极性,唤醒大量沉睡的医保个人帐户。

职工医疗保险基金作为预算外资金,其性质是财政资金。扩大高结余的专款专用的医保基金支出,不失为当前增加政府卫生投入、减轻职工个人医药负担的现实可行之策。

当然,为使人们放心接受基层医疗卫生服务,需要社区医疗、一级医院具备相应的医疗卫生服务水平。

为了尽快充实社区卫生人才、提高医疗服务水平,一些地区已采取了有效的相关措施。例如吉林省采取的二项特色措施:一是开展对口支援,通过“千名医师进社区”活动,大医院和社区卫生机构建立了对口支援关系。目前,各地新设立的标准化社区卫生服务中心均有大医院医生坐诊。二是政策倾斜,一些地方要求大医院临床医生晋升高级职称前要有社区工作经历。全国其他地区普遍启动社区卫生人员岗位培训,通过短期脱产、长期半脱产的全科医学知识和技能培训,培训了社区服务业务骨干。一些地方聘请大医院高职称离退休医生到社区开展医疗服务。通过多种途径加强的社区卫生人才建设,会快速提高社区卫生医疗水平,越来越多的社区居民可以享受到放心的社区医疗卫生服务,从而实现小病在社区,大病进医院的合理分层次医疗服务格局。

(王玉玲,吉林工商学院财税分院副教授、经济学学士)