社会因素对剖宫产手术指征影响的探讨

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摘要：目的分析不同剖宫产手术指征构成对剖宫产率的影响，探索降低社会因素剖宫产方法。方法用SPSS 18.0软件，对笔者2011年10月~2013年3月接诊的550例剖宫产手术指征进行回顾性描述分析。结果18个月共接诊住院分娩产妇1109例，剖宫产率占49.59%（n＝550），其中初产妇为53.47%，初产妇与经产妇剖宫产χ2检验没有差异（χ2＝1.407，P>0.05）；在550例剖宫产手术中，社会因素剖宫产最多为52.7%，占住院分娩的26.15%，其它因素占住院分娩的23.44%，前3位手术指征依次是社会因素、并发症、疤痕子宫，占剖宫产病例数的83.45%。结论社会因素占手术指征的首位是社会、经济、文化、心理等多方面因素重叠的结果，降低其剖宫产手术指征的比例，对整体手术指征比例产生影响，通过加强产前保健、做好分娩前心理疏导、严格执行手术指征，以及探索经济杠杆调节作用降低社会因素手术指征比例。

关键词：剖宫产率；剖宫产指征；社会因素；控制

随着医学技术的进步和剖宫产手术在产科广泛应用，极大地解决难产问题和提高分娩安全系数。近年来，剖宫产手术指征呈出现放宽的趋势，许多无明显手术指征的孕妇要求行剖宫产结束妊娠，使剖宫产率不断攀升[1]，我国部分医院剖宫产率已达40%~60%且在逐年递增，研究显示多数剖宫产术中存在着指征被扩大的现象，这样不仅增加了出血、感染等手术并发症，还增加脏器粘连的远期风险发生几率，笔者对550例剖宫产手术指征进行描述分析，旨在探讨社会因素对剖宫产手术指征的影响。

1资料与方法

1.1一般资料 资料源自笔者2011年10月~2013年3月接诊的1109例住院分娩产妇病历。

1.2手术指征定义

1.2.1社会因素 包括高龄初产妇、人工授精婴儿、试管婴儿、结婚多年才受孕者、患者及家属要求等。

1.2.2合并症 包括妊娠期合并高血压、肾病、心脏病、胆汁淤积症、血小板减少、子宫肌瘤、呼吸道感染，双子宫等。

1.2.3并发症 包括前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎盘低置、胎盘早剥、胎盘老化、前置胎盘、过期妊娠、羊水过多或过少、脐带缠绕、脐带囊肿、头盆不称、子痫前期和母婴血型不合等。

1.2.4瘢痕子宫 呈有剖宫产及其它子宫手术史者。

1.2.5胎位异常 臀位、横位、枕后位、双胎等。

1.2.6头盆不称 骨盆狭窄，相对头盆不称阴道试产失败。

1.2.7软产道异常 阴道壁囊肿、宫颈疤痕等。

1.2.8胎儿宫内窘迫 胎心音＞160次/min或＜120次/min，胎动减少，羊水粪染，胎心监护异常。

1.2.9产程异常 活跃期延长或停滞、第二产程异常等。

1.2.10巨大儿 入院时B超检测估计婴儿体重>4000 g者。

1.3基础资料

1.3.1住院分娩情况 笔者18个月共接诊住院分娩产妇1109例，剖宫产率占49.59%（n＝550），其中初产妇为53.47%（N＝593）。

1.3.2产妇年龄 年龄17~45岁，平均（26.14±4.948）岁，年龄中位数25岁；其中初产妇年龄平均（23.56±3.113）岁，中位数23岁。

1.3.3孕期 孕期时间196~301 d，平均（275.66±9.062）d（38.98±1.691）w，孕期中位数276 d（39 w）。

1.3.4婴儿性别 男婴633例，女婴476例，性别比为1.33，其中初产性别比为1.02。

1.4研究方法 自行设计调查表，若术前有多项剖宫产手术指证则按第一指证记录和统计，相关数据资料双录入EpiDaTa数据库，核对其与原始病历一致性。数据采用SPSS 18.0软件进行描述分析。

2结果

2.1剖宫产情况 年龄17~45岁，平均（26.44±4.924）岁，年龄中位数25岁。产妇有子宫疤痕者147例，其中剖宫产疤痕占98.64%（n＝145）、子宫肌瘤剔除术为1.36%（n＝2）；剖宫产手术间隔时间14个月~12年，间隔2~6年占80.7%（117/145)，不满2年6例（占剖宫产1.1%），平均（4.39±2.243）年，间隔时间中位数4；孕妇经剖宫产分娩最多4次，剖宫1~4次比例依次73.6%、25.5%、0.7%、0.2%。在剖宫产550例中，分娩1胎占51.8%（n＝285）、2胎占43.6%（n＝240）、3胎占3.8%（n＝21）、4胎占0.5%（n＝3）、9胎占0.2%（n＝1），初产妇与经产妇剖宫产χ2检验没有差异（χ2＝1.407，P>0.05），但随着分娩胎次增加，剖宫产手术比例逐渐升高。

2.2手术指征构成 在550例剖宫产手术中，社会因素剖宫产最多为52.7%，占住院分娩的26.15%，其它剖宫产手术指征占住院分娩的23.44%，排前三位手术指征依次是社会因素、并发症、疤痕子宫，占剖宫产病例数的83.45%，社会因素比率升降直接影响剖宫产手术指征构成比，见表1。

3讨论

3.1资料显示手术指征与国内部分报告存在差异 有资料显示我国近年剖宫产率在不断攀升，县级医院30%~40％，地级医院50%~60％，省级或医学院附属医院为70%~80％[2]，从表2可以看出，本资料剖宫产率与国内平均水平相似，而低于石永青报道[3]，其中社会因素、并发症、疤痕子宫等为主要手术指征，可能与我院为县级保健院，接诊多为低危孕妇，妊娠合并症及并发症较少；也与资料以第一手术指征统计，部分手术指征如胎儿窘迫、胎位异常、头盆不称、巨大儿等被录入社会因素有关，导致有些指征低于国内相关报道。

3.2社会因素占手术指征首位是社会、经济、文化、心理等多方面因素重叠的结果。本资料显示社会因素居首位，与相关文献报道一致[4－7]。笔者工作在县妇幼保健院，接诊的孕产妇大部分来自农村，受教育程度相对较低，加之初产妇对妊娠分娩没有经验会产生恐惧心理，担心分娩过程中胎儿安危、担心难产[8]；同时，还有部分孕妇不能忍受阴道分娩的阵痛，即使接受阴道分娩，担心阴道分娩失败后还要剖宫产或因不能忍受临产时的长时间阵痛，不愿自然分娩。另外，缺乏妊娠分娩知识，错误地认为剖宫产比阴道分娩安全，加上从众心理，或是少数家庭选择良辰吉日等要求择期手术；有些爱美妇女担心阴道分娩会失去体型、阴道松弛，影响日后性生活，导致主动选择剖宫产比例上升。部分在外打工者担心因产假丢失工作而失去经济来源，或者因配偶假期不够主动选择时间剖宫产分娩，促使无指征剖宫产大幅度提高。随着产科医疗纠纷的增加，医患缺乏信任和理解，而阴道试产期间母婴可变因素多，易出现异常情况，出现纠纷后产妇及家属认为医生没有及时剖宫产而引发纠纷，医生被迫放宽手术指征[5]。上述因素，直接助推了无手术指征比例上升，影响了整体手术指征比例。

3.3降低剖宫产率是一项长期而艰巨的任务，需要采取综合措施予以控制。目前，剖宫产手术指征远远超过单纯医学指征范围，受诸多社会因素影响，干扰医生合理选择分娩方式，本资料剖宫产率占49.59%，低于秦天华、付泽明、谢建平等报道[4，9－10]，与曾启仙、李书红、陆惠芬等报道相似[6－7，11]，说明手术指征得到一定撑控，而控制社会因素比例却有较大的难度，要达到世界卫生组织提出的剖宫产率应控制在15%以下，在基层是一项长远而艰巨的任务。因此，降低剖宫产率，特别是降低以社会因素为手术指征的剖宫产比例，需要从提高全民文化素质、改变思想观念、尊重科学、提高助产技术等多方面着手。消除孕妇及家属对阴道分娩的误解和顾虑[6]，是妇产科医生要思考的问题，笔者认为可以采取以下措施。

3.2.1加强产前保健 加强孕妇产前保健，及时发现胎位异常、胎儿宫内窘迫、并发症及合并症，减少产时可能危及母婴的危险因素；同时做好产前保健健康教育，及时向孕妇及家属宣传阴道分娩好处，剖析剖宫产可能出现术中出血、羊水栓塞，术后感染、产后出血、肺栓塞、脏器粘连等风险，以及剖宫产较阴道分娩的新生儿发生湿肺、吸入性肺炎、咽下综合征等并发症机率高，且再次妊娠的母婴风险均高于自然分娩，使其对剖宫产有正确的认识。

3.2.2做好分娩前心理疏导 孕妇在入院期间，看到其他孕妇分娩时的宫缩疼痛会产生恐惧心理，加上家属也没有自然分娩等信心，不能充分配合医生[3]。因此，医生做好产前及临产时心理疏导，纠正孕妇及家属认为剖宫产是安全、快速、无痛的分娩方式的错误认识十分必要；有的孕妇对试产过程中可能出现难产不能理解，产生恐惧心理，缺乏自然分娩的信心，这就需要动员家属及爱人陪伴身边鼓励和安慰，使产妇得到心理上支持。同时，对那些选择良辰吉日做剖宫产的孕妇，医生从手术可能发生近远期并发症的专业角度加以疏导。

3.2.3探索经济杠杆调节作用降低社会因素手术指征比例 探索新农合在产妇住院分娩梯价报销制度，降低无指征剖宫产手术报销标准，提高自然分娩报销比率，用经济杠杆来鼓励自然分娩。

3.2.4严格执行手术指征 对医生而言，产科是高风险科室，产程中不可预测的风险使他们担心在自然分娩过程中万一发生意外而引起纠纷，从而放宽剖宫产指征。笔者认为，医生在执业过程中，尊重患者意愿，人性化行医，避免医疗风险是无可非议的。但面对高风险职业，医生也要有担当精神，对无指征剖宫产不能一味为避免医疗纠纷而顺从患者意愿，对没有手术指征的尽量动员其阴道分娩；也应积极探索新的自然分娩方法，推行导乐分娩及无痛分娩，提高阴道分娩率。

参考文献：

[1]黄傅,余艳红,饶腾子.5年剖宫产手术分析[J].广东医药,2012,33（6）:825－827.

[2]吴帼蕴.7年剖宫产手术指征变化的临床分析[J].中外医药,2011,36:126－127.

[3]石永青.剖宫产手术指征分析[J].中国妇幼保健,2010,25（29）:4204－4205.

[4]秦天华,何金芳.2003~2010年11366例剖宫产指征分析[J].中国妇幼保健,2013,28（4）:206－605.

[5]潘翠金.6年剖宫产手术指征变迁因素分析[J].现代预防医学,2011,38（7）:1254－1265

[6]曾启仙.6年剖宫产率及手术指征变迁的因素分析[J].中国现代医生,2011,49（5）:149－154.

[7]李书红.剖宫产率及手术指征变化分析[J].中国实用医药杂志,2007,2（13）:92－93.

[8]朱玉芳.3年4294例剖宫产指征分析[J].中外医学研究,2012,10（33）:51－53.

[9]付泽明,高宏.6499例剖宫产手术指征分析[J].中国乡镇企业卫生,2014,159（1）:162－163.

[10]谢建平.某院12年剖宫产手术指征变化的因素分析[J].中国医药指南,2010,8（26）:61－63.

[11]陆惠芬.剖宫产手术指征变化相关因素分析[J].现代中西医结合杂志,2008,11（17）:1689－1690.编辑/肖慧