糖尿病酮症酸中毒:早期识别是诊断的关键

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编者按糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在某些诱因的作用下，由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等）升高所导致的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病最常见的急性并发症之一，一旦延误诊治，往往会危及生命。本专题从糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗的具体方法、重点细节，基层医师处理糖尿病酮症酸中毒时容易出现的错误及糖尿病酮症酸中毒并发症的预防等方面进行阐述，希望基层医师能够对本病有更深层次的认知，

症状随病情进展而加重

病情程度①轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；②中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒）；③重度：是指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力[P（CO2）]

危重指标①临床表现有重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷；②血pH值

临床表现

糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无力等糖尿病原有症状的加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。

随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤黏膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）。

随着病情进一步恶化，患者可发生头痛、嗜睡、意识不清，甚至昏迷等精神神志障碍，如不及时抢救，可导致死亡。少数患者，特别是儿童患者，可因为有明显的胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹部剧痛等，而易被误诊为急性胃肠炎或外科急腹症。

重点提示糖尿病酮症酸中毒的诊断一般并不困难，关键在于想到其发生的可能性。临床上，当糖尿病患者症状突然加重，尤其是出现消化道症状、脱水及意识障碍时，应高度怀疑“糖尿病酮症酸中毒”，并立即进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等相关检查，以尽快明确诊断。

诊断依据①患者有糖尿病史，特别是1型糖尿病史；②存在相关诱因，如急性感染或并发其他疾病、药量不足或停药、严重应激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等；③具备酮症酸中毒的症状及体征，如极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、意识障碍等；④血糖显著增高（16.7～33.3 mmol/L），尿糖呈强阳性（+++～++++），血浆渗透压正常或略高；⑤血酮升高（>5 mmol/L），尿酬体为阳性到强阳性；⑥动脉血气分析示血液呈酸性，pH值

临床上，糖尿病酮症酸中毒由于症状不典型被误诊、误治的情况并不少见，因此，一定要做好鉴别诊断，基层医生可从以下几方面的鉴别要点进行把握。

DKA以脱水、低血压及休克为突出表现要与其他原因（如高血糖高渗综合征）引起的脱水、休克相鉴别。高血糖高渗综合征（HHS）以老年人多见，血糖极度升高（≥33.3 mmol/L），但尿酮体阴性或弱阳性，血浆有效渗透压>320 mmol/L。

DKA以意识障碍为突出表现 要与低血糖昏迷、高血糖非酬症高渗昏迷、脑卒中、肺性脑病、肝性脑病等相鉴别，通过病史采集、体检以及血糖、尿酮体、血浆渗透压、生化及血气分析、脑部CT等相关检查可资鉴别。

DKA以恶心、呕吐及腹痛为突出表现要注意与急性胰腺炎、胆囊炎鉴别，后者往往有胆石症病史或高脂餐、酗酒的行为，血淀粉酶（或胆红素）显著升高，B超有特征性的改变可资鉴别。

与乳酸性酸中毒的鉴别 乳酸酸中毒多见于长期服用苯乙双胍且同时合并肾功能不全、心衰、休克、缺氧的糖尿痫患者，其血乳酸水平显著升高（>5 mmol/L）。（注：血乳酸正常值

与“饥饿性酮症”相鉴别 “饥饿性酮症”主要见于严重恶心呕吐、不能进食（如妊娠剧吐）或进食量严重不足（全天主食量