髋关节置换术后并发症的预防护理进展

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【摘要】 髋关节置换术（THA）可解除髋关节疼痛、防止畸形，可改善功能障碍和稳定关节，对提高患者生活质量有着积极作用。其并发症主要有感染、疼痛、下肢深静脉血栓、髋关节脱位。感染重在预防，应密切观察患者体温变化，采用负压引流技术降低感染风险，术后鼓励和指导患者咳嗽、咳痰可预防肺部感染。疼痛的预防多采用镇痛泵止痛，同时需加强心理护理。髋关节脱位的预防注意加强髋关节的护理及早期功能锻炼。

【关键词】 髋关节置换术； 疼痛； 感染； 脱位； 深静脉血栓

中图分类号 R473.6 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）10-0156-03

髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）可解除髋关节疼痛、防止畸形，可改善功能障碍和稳定关节，对提高患者生活质量有着积极作用。目前，THA在临床上得到了广泛应用，但由于创伤大，术后常发生多重并发症，这些并发症给患者身心带来极大痛苦，甚至可导致更严重并发症发生，增加了致残和死亡的风险[1]。因此充分了解THA后并发症的相关知识，掌握预防的护理方法，对降低THA的致残、致死率有着重要意义。笔者就THA后预防并发症的护理方法作一综述。

1 THA后并发症概述

THA后并发症的发生与病例选择、术前准备充分与否、术者技术水平、术后治疗及护理质量等密切相关[2]。常见并发症有感染、疼痛、脱位、深静脉栓塞、假体松动等，这些并发症均可影响手术疗效和预后。但可以掌握好适应证及禁忌证等，采取相应的干预措施，可减少并发症的发生，从而提高治疗效果。

2 THA并发症发生原因及预防

2.1 感染及预防

THA后感染是THA最严重并发症，虽然较少发生，但一旦发生则会产生严重的不良后果。THA后常见感染类型有伤口感染、肺部感染和尿路感染。伤口感染的发生率为3%～10%[3]。THA后感染可分为急性、延迟和晚期感染。急性感染常在术后1个月内发生，症状有发热、关节红肿热痛等明显表现，多与手术环境、手术创伤、植入物破坏人体解剖屏障等有关；晚期感染诊断较难，通常是先发热，再出现髋关节功能迅速减退，常因细菌由身体其他部位感染灶经血传播引起。高辉等[4]认为THA后感染是术后翻修的主要原因之一。由于感染会给患者造成极大的痛苦和负担，故预防THA后感染显得格外重要。

THA后感染重在预防。THA术后护理人员需密切观察患者体温变化，如出现体温升高且持续不降，患者主诉患者疼痛加剧等，则极可能发生感染，立即向医生报告，进行血象检查（白细胞计数、血沉、C-反应蛋白），以确定有无感染。一旦确诊为感染则立即给予对症处理以防感染恶化。严格遵循无菌操作，如伤口渗血较多，及时更换敷料，确保切口敷料清洁干燥，保持负压引流通畅。大量研究表明，THA术后用负压引流技术可有效降低感染的风险，提高疗效[5]。对引流管的护理，须保持引流管处于通畅、负压状态，防止引流液倒流[6]。另外，对患肢进行按摩，可促进血液循环，减少切口感染风险，利于伤口修复。术后鼓励和指导患者咳嗽、咳痰，可给予定时叩背，或雾化吸入，同时可做深呼吸运动以增加肺活量，可有效预防肺部感染。导尿管的护理，保持导尿管通畅，集尿袋及时更换，每日用碘伏溶液擦洗会阴两次，防止尿路感染，同时鼓励患者多喝水，防止出现脱水症状。罗霁月[7]认为THA术前应充分评估患者的全身状况，观察患者有无泌尿系、局部皮肤感染等，如有及时向医生报告；术前、术后评估患者营养状况，根据情况调整膳食结构，给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，必要时给予静脉营养支持，监测电解质、总蛋白、球白蛋白、白蛋白、淋巴细胞等变化。手术室护理人员须做好室内空气消毒，以减少细菌感染的风险。

2.2 疼痛

THA由于创伤大，疼痛是最主要的不良感受，主要以髋痛和大腿痛为主。据文献[8]报道，疼痛主要是由于感染及异位骨化引起。切口疼痛也是重要原因之一。当患者过度注意于疼痛本身时则易产生焦虑、紧张和恐惧等心理状态，影响其配合治疗，使手术疗效。据报道，镇痛泵止痛可患者术后处于无痛状态，克服了单一止痛药起效时间短、镇痛效果不恒定的不足；镇痛泵止痛可抑制机体应激反应，对稳定患者情绪，保持生命体征平稳有着积极作用[9]。使用镇痛泵止痛时，护理人员应注意以下几点：（1）使用镇痛泵前向患者讲解镇痛泵功能及效果，以取得配合，解释镇痛泵止痛只是应用，成瘾发生率极小，消除患者顾虑、恐惧心理[10]。告知患者术后镇痛泵止痛可有效疼痛，利于早期进行患肢康复训练。（2）术后指导患者正确使用镇痛泵，镇痛泵是由麻醉师预先设置好的剂量自动给药，患者可根据自身疼痛情况自行调节用药剂量，疼痛加剧时可加大剂量，如加大剂量仍不能缓解疼痛则需及时告知护士或医生。（3）将镇痛泵放在合适位置方便患者操作，防止过度牵拉或打折等情况。（4）密切观察患者疼痛及生命体征情况，如出现异常及时报告医生进行处理。（5）镇痛泵有报警信号装置，当出现故障时即会发出信号，此时护理人员及时查看报警的原因，并及时向麻醉师报告，确保镇痛泵止痛顺利完成。

临床上除使用镇痛药物（镇痛泵）外，加强护理干预可有效缓解患者的疼痛状态。创伤所致疼痛和生理功能紊乱易引起患者激烈的心理反应，因此在THA术前、术中及术后均须加强心理护理。THA患者多为老年患者，故应根据老年患者生理、心理特点进行针对性的心理护理，护理时需态度热情，认真倾听患者主诉，尊重患者，同时给予安慰、关心和体贴，介绍治疗成功的患者，增强其信心。柴翠萍等[11]对THA后疼痛患者采用疼痛教育、音乐疗法、放松疗法等干预措施取得了较满意的效果。

2.3 下肢深静脉血栓及预防

静脉血栓（deep veIlotls thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内出现凝固阻塞血管，引起静脉回流受阻的现象。其可引起血栓脱落后回来进入肺动脉循环诱发脉栓塞等严重并发症。严伟[12]回顾分析了THA患者的资料，发现DVT发生于术后平均21 d，肺栓塞发生于术后34d。DVT形成的危险因素主要有血液滞缓、血管内膜损伤、高凝状态。THA患者多为老年人群且多伴有高血脂、糖尿病等基础疾病，血流具有缓慢、高凝等特征，极易发生DVT。另外，THA术中止血带的使用可使血液流动减慢，故术中应提醒医生注意，同时应减少下肢静脉穿刺。THA后DVT发生率为20.5%。胡文娟[13]认为疼痛和畸形使患者术前活动量少，尤其是那些重度畸形的患者，长期卧床易导致静脉血流缓慢；THA术时各种创伤性的操作，骨水泥的热效应以损伤血管内皮等均可引起DVT的发生。

THA后将患者送会病房时应密切观察双下肢皮肤温度、颜色及动脉搏动情况等，同时与健肢进行对比，如发现差别较大则应高度警惕DVT的发生可能。可通过腓肠肌试验和直腿伸踝试验进行确定，如阳性提示有血栓形成[14]。预防DVT的有效方法是在THA后早期进行功能锻炼，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动等，有利于减少DVT的发生。另外给予肝素治疗也是有效预防DVT形成，一般于术前2 h开始注射分支肝素，1次/d，持续5～7d。DVT大多数发生于出院之后，尽管患者在住院期间采用肝素抗凝治疗[15]。

2.4 髋关节脱位与预防

老年患者软组织张力降低等因素是导致THA后髋关节脱位的影响因素，发生率约为2%～3%[16]。而THA后行翻修术近年来呈增加趋势，其髋关节脱位发生率较首次THA高3～4倍[17]。髋关节脱位多于THA术后早期发生。THA后髋关节脱位与周围软组织张力、手术、疼痛等有关。周围软组织张力降低、髋关节囊松弛会增加THA后髋关节脱位的风险。另外疼痛致肌张力增高可使关节脱位，因此术后有效镇痛可减少髋关节早期脱位的几率。

髋关节脱位的临床表现有：主、被动活动受限，肢体缩短畸形、髋关节活动时疼痛加剧、搬动患者时感到髋部异常弹响等。术后护理人员须密切观察患者两侧下肢长度是否一致，髋关节有无疼痛的异常现象。加强髋关节的护理，避免髋关节异常的屈曲、内收和内旋。搬运患者须3人平托维持平卧位，患肢置于外展（15°～30°）中立位[18]。预防髋关节脱位，护理人员须注意以下几点：（1）保持患肢处于外展中立位，穿“丁”字鞋固定防止旋转。（2）在患者两下肢间放一软枕防止内收。（3）术后用一小棉枕置于患者胭窝处，使膝关节微屈，避免异常屈曲和伸直。（4）患者翻身时，取健侧卧位，背部垫三角枕，并保持外展中立位。（5）患者床上排便时，护理人员将患者臀部抬高，将便器从健侧放入，切忌抽推。

THA后进行早期功能锻炼对预防髋关节脱位有着重要作用。据研究，在THA后早期对患者实施渐进式功能锻炼，可有效促进髋关节愈合，减少脱位的发生[19]。程宏等[20]于THA早期实施8周早期功能锻炼，取得了满意的效果，方法如下：（1）术后第1天，指导患者卧床取半卧位的正确姿势，正确摆放肢置；指导患者深呼吸锻炼、患侧踝关节屈伸、股四头肌等长收缩以及其他关节的功能锻炼。（2）术后第2天，除了第1天的锻炼内容外，增加髂腰肌、臀大肌等长收缩和髋、膝关节屈伸被动锻炼。（3）术后第3天，除第2天的锻炼内容外，增加髋、膝关节屈伸主动锻炼。（4）术后第4天，除第3天的锻炼内容外，增加臀中肌等长收缩、桥墩式运动及内收肌等长收缩锻炼；卧位过度到坐位的锻炼，髋屈曲45°～60°。（5）术后第5天，除第4天的锻炼内容外，增加站立及站立转移至坐位的锻炼。（6）术后第6天、第7天，除第5天的锻炼内容外，增加髋外展、直腿抬高、站立位平衡、站立位后伸、站立位抬腿、站立位股外展肌锻炼。（7）术后第15天，除术后第6天、第7天的锻炼内容外，增加助行器步行锻炼。（8）术后第21～28天：在术后第15天的锻炼内容基础上，扩大肌力和关节活动范围的锻炼；步行锻炼；日常活动能力锻炼如穿裤、穿鞋袜、拾物等。（9）术后第29～42天：继续术后第21～28天的锻炼内容，增加上下楼梯锻炼。（10）术后第43～56天，继续术后第29～42天的锻炼内容，全负重步行训练。

随着THA技术成熟和普及，行THA患者数量呈逐年增加趋势。但THA后可能出现的并发症，如感染、DVT形成、髋关节脱位等严重影响患者的生活质量。护理人员应提高各种并发症的认识，努力学习相关的护理措施、康复锻炼方法等，尽可能降低并发症的发生，改善患者预后。随着THA植入材料、手术技术的进步完善，护理措施也应不断创新。

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（收稿日期：2013-12-16） （编辑：韩珊珊）