结核性脑膜炎治疗中存在的问题分析

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结核性脑膜炎(TBM)简称结脑，是结核病中最严重的之一。目前结脑的诊断大多根据患者的临床表现及脑脊液的典型改变，但结脑的治疗仍然存在很多问题。近年来，由于抗生素及激素的不合理使用，使得结脑的治疗愈发困难，因此，更有效的提高结脑的治疗效果是目前亟待解决的问题，也是减少结脑死亡率的关键。

目前结脑的治疗主要分为一般治疗、抗结核治疗、肾上腺皮质激素的治疗，以及腰穿鞘内注药治疗。

一般治疗

结脑患者初期应绝对卧床休息，在多年工作中发现在患者脑压基本恢复正常后(视患者具体情况而定)，适当的下床活动有利于脑脊液中蛋白的恢复；另应该给患者高热量、高蛋白、高纤维素饮食，尤其是昏迷不能正常进食者，一定要给予鼻饲，一则有利于患者加强体力，再者有利于患者保持大便通畅，避免由于排便时腹压升高诱发脑压升高而出现脑疝危及生命死亡的危险。

抗结核治疗

早期、规律、全程、联合、适量是抗结核治疗的原则，同样适用于结脑，只是治疗的疗程应更长。早期给予抗结核治疗直接关系到预后，曾有报道结脑发病后5天开始抗结核治疗，死亡率6.2%，第10天开始抗结核治疗，死亡率29.2%，第15天开始抗结核治疗，死亡率52.7%，而第20天开始抗结核治疗，全部死亡。另外，结脑的化疗还应考虑血-脑脊液屏障、药物的通透性因素。一般认为在脑膜无损伤炎症的情况下，INH、PZA、CS、1314TH、1321TH可在脑脊液中达到有效药物浓度；利福平也能在脑膜发炎时透过脑膜，因此，应根据患者的具体的情况选择药物，合理选择用药方案对预后也是至关重要的。一般用药总疗程不少于1.5年。

肾上腺皮质激素的治疗

肾上腺皮质激素(以下简称激素)具有抗炎、抗过敏、抗纤维化、减轻脑水肿等作用，在强有力的抗结核药物保障的情况下合用激素可获得良好的效果，尤其在急性期，越早使用效果越好。在急性期因为患者多有呕吐，故多选择静脉给药(多为地塞米松)，待病情平稳后可改为口服给药(多为泼尼松)，同时开始减量。值得注意的是在减量越接近尾声的时候，越应该放慢减量的速度，换而言之，可将原减药量改为少量多次递减。此外，激素减量同时配合腰穿鞘内给药比较不容易发生病情反复的情况。激素的使用时间及减量的时间没有明确的规定，应根据具体情况适当调整，一般总的使用时间是8～12周。近年来，由于激素的不合理使用给治疗上带来了很多麻烦，甚至导致不良的预后。因此，合理使用激素不但是挽救患者，减少并发症，降低死亡率的关键，而且直接影响疾病的转归。

腰穿鞘内注药治疗

腰穿不但是诊断的途径，而且通过腰穿鞘内注药也是主要的治疗方法之一，同时还可以通过腰穿放脑脊液降低脑压，减少脑疝的发生率。鞘内注药主要是异烟肼和地塞米松，其目的是异烟肼可以直接作用于脑膜而发挥作用直接杀死结核菌，地塞米松则是减少脑脊液的渗出，防止粘连及脑脊液循环梗阻的发生。在多年工作中发现在急性期连续(一般3～7天)腰穿鞘内给药可明显改善患者症状，缩短病程，大大降低死亡率。

总之，虽然结脑是比较凶险的疾病之一，然而，只要临床医生能够及时发现，合理地选药，系统地治疗，一定会给患者解除病痛，挽救生命，造福于社会。