血液透析联合血液灌流改善晚期肿瘤患者生存质量1例

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1 病例介绍

患者，男，80岁。2004年12月因全身黄染，在外院检查为阻塞性黄疽，肝门部占位伴高位胆道梗阻，由于患者心肺功能差，糖尿病病史多年，不能行常规手术治疗。给予介入治疗PTCD，胆总管放置支架，术后黄疽症状曾一度好转。2006年3月在无明显诱因情况下，全身皮肤及巩膜黄染，小便深黄，纳差伴恶心，体重无明显减轻。再去该院求治，给予抗感染、补液利尿、输人人体白蛋白等治疗，病情无明显改善，未再行特殊治疗。患者出院后住进我院。检查：T 36．7℃，P 78次／分，R 20次／分，BP 147／80mmHg：神清，精神欠佳，全身皮肤及巩膜黄染，两肺听；诊呼吸音粗，末闻及干湿性哕音，心率78次／分，律齐，心音低钝。腹软，肝区压痛(＋)，叩击痛(＋)，移动性浊音(―)。两下肢轻度凹陷性水肿，病理反射未引出，查血常规：Hb76g/L、RBC 2．12×1012／L，WBC 5．1x109/L，N 0．832，1 0．145；肝功能：ALT 66 U／L，TBIL 338．9 μmol／L，TP 62．5g/L，ALB 35．1g/L，GLO 27．4g／L； 肾功能：Scr 85 μmol／L，BUN 6．88 mmol／L，血电解质Na 139mmol／L，K 3．9mmol／L，C1104mmol／L。CT：(1)胆总管支架术后，肝右叶低密度病灶，考虑胆管痛肝内转移，肝周积液，肝内胆管及胆总管扩张；(2)左肾囊肿，心电图：(1)窦性心律。(2)ST-T改变。

治疗：患者人院后即给予保肝降酶，利尿，促进胆红素排出，改善心肌供血，营养支持等治疗。症状无改善，病情加重，黄疸颜色加深，根据本院实际情况，开始行血液灌流联合血液透析冶疗(灌流器在前，透析器在后)。灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330-Ⅱ型血液灌流器和川澄透析器，膜面积1．5 m2，合成膜。患者留置双腔透析导管，充分准备后，冲洗管路，排气、预充肝素循环，肝素使用量根据患者PT，ATT了结果调整，治疗时间首次2小时，血流量180～200ml／min，首次脱水量1 000nd。每次结束后，配以保护肝功能药物甘利欣、多种维生素及足够热量等。

血液灌流联合透析治疗，每次2-3小时不等，连续3天。再行每周3次，每次4小时，2小时后换下灌流器，继续透析554小时结束。透析期间根据病情给予输血、白蛋白等。复查肝功台巳：ALT 59 U／L，TBIL 281 μmol／L，TP 49．6g/L，ALB 27g/L，GLO 22．2g/L；肾功能Scr 96 μmol／L，BUN 5．9mmol／L；血电解质：Na 140 mmol／L，K 3．05 mmoI／L，Cl 105 mmol／L，总钙2．6mmol／L。经综合治疗后，患者黄疸减轻，精神症状好转。维持治疗近2个月，患者出现多器官衰竭，因突然大出血致呼吸循环衰竭死亡。

2 讨论

胆管癌是指发生在左右胆管至胆总管下段的肝外胆管癌，从病理组织看大多为腺癌，少数是鳞状上皮细胞癌，癌肿生长较慢，转移方式主要是淋巴转移，主要临床表现为迅速且进行性加重的梗阻性黄疽，其症状有上腹部不适、腹痛、恶心，呕吐、体重减轻等，晚期可出现门静脉高压症状。肝脏转移还可出现肝肾综合征、肝性脑病等症状，手术切除肿瘤是主要手段。本例是高龄、心肺功能差、患有糖尿病等多种疾病的晚期胆管癌伴肝门转移的患者，不能耐受手术治疗，笔者尝试采用组合人工肾治疗。

由于胆汁排泄通道受阻，胆小管和毛细胆管内压力增大破裂，结合胆红素逆流人血，造成血清胆红素升高。胆红素有较强的细胞毒性作用，是有毒的脂溶性物质，对脂类有高度亲和力，极易透过细胞膜对细胞造成伤害，尤其是对富含脂类的神经细胞，能严重影响神经系统功能，胆红素的不良反应可引起大脑不可逆的损害。

患者所用的珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA330-Ⅱ树脂血液灌流器，主要适用范围为肝性脑病、急慢性肝功能衰竭、重型肝炎、顽固性胆汁淤积综合征、高胆红素血症。通过对肝衰竭毒素、细胞因子的吸附清除作用，能够暂时替代肝脏的解毒功能，解除临床症状，同时为病损的肝细胞创造再生和功能恢复的内环境。本例为胆管癌晚期伴肝内转移患者，血液透析联合血液灌流治疗虽不能从根本上解决问题，但能有效改善高胆红素血症，以及由于高胆红素所造成的一系列组织细胞损害，延缓肝性脑病的发生。当患者出现肝肾综合征时，可以帮助脱水并排除尿毒症毒素。笔者体会通过输血，支持营养等内科综合治疗能够在延长患者生命的同时改善其生存质量。

收稿日期：2006―10―11

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