双Endobutton纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位

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摘要：目的 探讨采用双endobutton纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法 2010年5月～2013年1月，共收治35例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，采用双Endobutton纽扣钢板技术重建喙锁韧带，男24例，女11例，年龄21～65岁，平均年龄37.3岁，受伤至手术时间2～12d，平均5.5d。术前患者肩锁关节处均有明显压痛，肩关节自主活动受限，并伴有锁骨远端的“琴键”感，X片显示肩锁关节完全脱位。按Tossy分型标准，均为Ⅲ型肩锁关节脱位。结果 术后切口均Ⅰ期愈合，无合并血管神经损伤及切口感染等早期并发症。35例患者均获随访，随访时间10～18个月，平均13.4个月。术后参照Karlsson评价标准进行疗效评定，优31例，良4例，差0例。结论 采用双Endobutton纽扣钢板技术重建喙锁韧带具有手术创伤小，术后疼痛轻、且无须二期取出内固定，对TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗早期疗效满意。

关键词：纽扣钢板；肩锁关节脱位；喙锁韧带；重建

肩锁关节脱位是肩部常见的损伤之一，多发生于中青年人，大多由于肩峰外侧受到直接冲撞所致，其发生率约占全身骨折脱位的4%～6%，占肩部损伤的12%[1]。对于轻度肩锁关节脱位（Tossy分型Ⅰ、Ⅱ），非手术治疗常可取得良好疗效[2]。对伴有喙锁韧带断裂的TossyⅢ型肩锁关节完全脱位，目前多主张手术治疗。自2007年Steven Struhl首次报告采用双Endobutton纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节完全脱位以来[3]，此术式已在世界各地陆续开展。我院骨科自2010年5月～2013年1月共收治35例TossyⅢ型肩锁关节脱位，均采用双Endobutton纽扣钢板技术重建喙锁韧带，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者35例（男24例，女11例），年龄21～65岁，平均年龄37.3岁，致伤原因：车祸伤 24例，高处坠落伤10例，砸伤1例。均为单侧脱位，其中左肩16例，右肩19例。伤后患者肩锁关节处均有明显肿胀、压痛，按之有明显的“琴键”感，X线片示锁骨远端翘起明显，肩锁关节完全脱位。按Tossy分型标准，均为Ⅲ型肩锁关节脱位。受伤至手术时间2～12d，平均5.5d。

1.2 方法 颈丛阻滞或气管插管全身麻醉后，取沙滩椅位，从喙突尖可触摸的底部至锁骨远端前边缘顺皮纹切开一纵行切口，顺着三角肌纹理钝性分开，暴露喙突，确认喙突的内外侧边缘。徒手复位肩锁关节，先判断喙突进针的方向，进针点尽量靠近喙突根部，在导针引导下用直径4.5 mm的空心钻头钻一喙突隧道，然后在位于肩锁关节内侧约3 cm处，与喙突同一矢状面上稍偏前在锁骨上向喙突方向用直径4.5 mm的钻头钻孔。复位状态下测量锁骨隧道口与喙突隧道口的距离，再测量喙突隧道的长度，根据2个长度的总和，选择合适长度的Endobutton带袢纽扣钢板（Smith & Nephew 公司，美国），用2根5号爱昔邦缝线，穿过纽扣钢板的第一和第四个孔，选择细钢丝穿过环形袢，使用直径为2.5 mm的克氏针尾部将带袢纽扣钢板沿着喙突隧道将其推到喙突下侧，然后拉起钢丝和爱昔邦缝线，将纽扣钢板锁定在喙突下侧。将钢丝穿过锁骨隧道，最大限度复位肩锁关节，通过钢丝将环形袢经锁骨隧道拉起至锁骨表面，用持针器夹住另一个不带袢的纽扣钢板插入袢中，其2、3孔预先穿出一根缝线的两头，将缝线头打结系于纽扣钢板的顶部，将环线和钢板锁住，即完成了喙锁韧带锥状部分的重建。于锁骨隧道外侧1cm处以直径2.5mm钻头钻出第二个锁骨隧道，将第一块纽扣钢板1、4孔的2根5号爱昔邦缝线的两头穿过第二个锁骨隧道后收紧打结，即实现了喙锁韧带斜方韧带部分的重建。关闭切口，完成手术。

1.3 术后处理 术后前臂吊带悬吊3w，术后 3 d疼痛减轻后开始行肩关节的功能锻炼，功能锻炼应分期进行，术后3w内以被动锻炼为主， 3～6w以主动锻炼为主，逐渐增加锻炼强度，3个月内避免剧烈活动。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无合并血管神经损伤及切口感染等早期并发症，术后X片显示肩锁关节均完全复位。35例患者均获随访，随访时间11～25个月，平均15.4个月。末次随访时，参照Karlsson评价标准[4]，根据肩部活动度、疼痛程度、肌力及肩锁关节复位X线片表现进行疗效评定：优31例，肩部能自由活动，无痛，肌力正常，X线检查显示肩锁关节解剖复位或脱位，但间隙

3 讨论

3.1 双Endobutton重建喙锁韧带对比传统手术治疗肩锁关节脱位的优势 与传统手术相比，双Endobutton纽扣钢板治疗肩锁关节脱位具有如下优势：①手术切口及入路的微创优势。手术选用与皮纹方向一致的切口，术中顺三角肌肌纤维方向分离进入，只需暴露喙突和喙锁韧带相对应的锁骨区即可，无需打开肩锁关节，最大限度的减少了对解剖结构的破坏，有利于肩关节功能的恢复。②减少了术后肩部疼痛。目前广泛应用的锁骨钩钢板，术后易出现患肩疼痛、酸胀不适及术后长时间肩外展功能受限。其发生的原因可能与肩峰下滑囊压力增高、肩峰下关节的创伤性关节炎、肩袖的应力改变等因素有关。患肩的疼痛不适和外展明显受限甚至成为锁骨钩钢板取出的强烈主述而影响到手术的效果。带袢纽扣钢板操作不涉及肩袖，无须在肩峰下置入内固定材料，有效防止了因内置物干扰肩峰下关节而引起的疼痛，能早期功能锻炼，便于关节功能的康复。③更符合肩锁关节的生物力学机制。带袢纽扣钢板技术同时重建了喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带部分，达到了动态的稳定，将分离应力转换成压应力，恢复了肩锁关节的原始解剖关系和力学平衡，从而达到生物力学固定。④无须二次取出内固定。带袢纽扣钢板符合生物力学固定原则，钢板本身为钛合金，组织相容性好，环形袢与爱昔邦缝线均不吸收、无毒，可长期存留体内，无须二次手术取出内固定，

3.2 带袢纽扣钢板手术体会及注意事项 我们认为，在进行带袢纽扣钢板手术时需注意如下几点：①术中不要进行喙突下分离、暴露，钻喙突隧道时应在喙突下方用骨膜剥离器做一定的阻挡，以刚好穿过对侧骨皮质为宜，避免损伤喙突后下方的臂丛及腋动脉。②喙突钻孔时应尽量靠近基底根部，一方面此处骨质坚固不易发生纽扣钢板内陷及撕脱骨折，同时结合锁骨隧道稍偏前，可使锁骨和喙突隧道接近同一垂线上，有利于钢板的加压效果，同时可减小因隧道的错开所造成的对袢的剪切。③在锁骨～喙突隧道测深时，一定要将锁骨压低至解剖复位后再测，选择袢环宁短勿长[5]，否则会导致术后X片肩锁关节仍有半脱位。④用1根5号爱昔邦缝线穿过不带袢纽扣钢板第2、3孔将环形袢打结锁定到位，有效防止了环形袢的滑动，同时防止了钢板的松脱，保持了钢板正中位置，有效防止钢板滑入锁骨隧道。

综上所述，采用双Endobutton纽扣钢板重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位具有手术创伤小，操作简易，术后疼痛轻，且无须二次拆除内固定，对TossyⅢ型肩锁关节脱位早期疗效满意。但我们也深深体会到该技术不可避免的存在袢环、缝线磨损的风险，后期有可能导致内固定松动、再脱位的可能，远期疗效有待于中长期随访的结果。

参考文献：

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：809-814.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：526-527.

[3]Struhl S.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder E1bow Surg，2007，8（4）：175-179.

[4] Karlsson J，Amarson H，Sigurjnsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch OrthopTrauma Surg，1986，106（1）：8-11.

[5]朱建炜，刘，张建华，等.三重固定纽扣钢板解剖重建陈旧性Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（2）：202-203.编辑/王敏