阴式全子宫切除治疗高龄子宫脱垂31例分析

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【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)06 - 45 - 01

【摘要】高龄子宫脱垂患者年老体弱,合并症多。只要充分做好手术前准备及注意手术后护理,阴式全子宫切除手术后均能完全康复,明显改善她们的生存质量。

【关键词】高龄子宫脱垂;阴式全子宫切除;完全康复

子宫脱垂是妇女住院手术治疗的常见病。70岁以上的高龄子宫脱垂患者由于年老体弱,合并症多,术后恢复相对较慢,手术风险加大,因此阴式全子宫切除术备受关注。我院自2000年8月至2009年12月共收治子宫脱垂的患者157人,其中70岁以上的31人约占20%,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料31例子宫脱垂患者年龄在70～87岁,平均76.5岁,绝经年龄40～52岁,平均48岁,绝经时间30～47年,平均42.2年,孕产次:孕次1～11次,产次1～9次,平均5.2次

1.2 临床症状及体征31例均有肿物自阴道脱出且均有程度不等的下腹胀痛、腰骶部不适感,排尿不畅20例,不能自排小便5例,张力性尿失禁4例,内裤有血污8例,阴道宫颈黏膜点状充血12例,宫颈糜烂溃疡18例,宫颈延长30例,子宫均萎缩,陈旧性会阴裂伤Ⅱ度以上24例。

1.3 诊断Ⅲ度子宫脱垂合并阴道前后壁脱垂11例,Ⅱ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂20例,合并卵巢囊肿2例,合并子宫肌瘤5例,合并子宫内膜息肉3例。

1.4 内外科合并症高血压15例,糖尿病10例,冠心病3例,慢性支气管炎7例,慢性肾功能不全3例,膀胱结石1例。

1.5治疗全部进行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术。(1)手术前每例患者详细检查肝肾功能及心肺功能,充分评估手术耐受情况。(2)请内科会诊协助治疗高血压、糖尿病、冠心病、老慢支。控制好血压,空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。(3)常规阴道准备一般阴道灌洗2~3天,每天2次,有宫颈糜烂、溃疡的患者给予宫颈局部敷红霉素+已烯雌酚混合软膏直至无充血炎症才手术。所有患者阴道分泌物检查,清洁度均在Ⅱ度以内。(4)术前常规给予清洁灌肠二次。(5)麻醉方法为腰硬联合麻或硬外麻。(6)手术30例行阴式全子宫切除术+阴道前后壁修补术,保留子宫骶主韧带、圆韧带,附件断端的第一道缝线,对碰打结。另一例由于手术前B超、X线均未能发现膀胱内有大量的细小沙石,手术中导尿才发现患者膀胱明显增厚,有许多细小的沙石,请外科会诊手术中暂不作处理,给患者行了阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术+阴道纵隔形成术后转外科。2例合并卵巢囊肿者同时行经阴道卵巢囊肿切除。(7)术后处理给予阴道塞碘仿纱2块48小时拔出;停留尿管5天;注意保暖、协助翻身、拍背、双下肢按摩;防治感染、支持治疗;合并有糖尿病患者静滴糖时按4:1比例加用胰岛素治疗。(8)手术并发症:本组患者手术过程中无一例发生邻近器官的副损伤,无下肢静脉炎的发生。

1.6 预后均取得良好效果。 伤口甲级愈合,29例术后7天出院,另外2例由于术后排尿不畅,经理疗加中药加心理暗示治疗,也都能正常排尿。随访1～8年未见复发。

2 讨 论

子宫脱垂治疗方法很多 阴式全子宫切除加阴道前后壁修补是解决高龄子宫脱垂患者的首选术式。

2.1 重视手术前准备由于老年妇女的重要器官储备功能减退,常合并全身疾病,故对手术、麻醉的耐受性降低,阴道手术视野小,老年妇女组织薄脆、易出血,术前局部常有感染,因此手术前完善相关辅助检查,请有关科室会诊,评估手术风险,积极处理合并症,既可降低手术风险,也可减少不必要的医疗纠纷发生。阴道准备是手术成败关键之一,阴道清洁度控制在Ⅱ。以内有宫颈阴道急性炎症、溃疡要先治疗,局部涂已烯雌酚+红霉素软膏混合剂,效果相当理想,一般上药3～5天后均能进行手术。

2.2 阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术是高龄子宫脱垂患者治疗最彻底的手术。(1)对高龄患者手术尽量安排经验丰富的麻醉师、手术医师,缩短手术时间,减少出血量。(2)尽量使用对肝肾功能影响最小的药物。(3)手术时必要时请内科医师一同参与手术的监护。(4)有高血压的患者禁用稀释肾上腺素来作水压分离。(5)切除子宫后要保留双附件、圆韧带、骶韧带、骶主韧带断端缝线对碰打结,加强盆底承托[1]。(6)在阴道前壁修补时,阴道壁切除的宽度和高度要适当,从尿道口下1cm处开始,根据阴道壁膨出的程度取水滴形切口,阴道壁两侧各保留约1指宽,充分游离膨出膀胱,用1号丝线在膀胱前筋膜缝合1～2个荷包,再用1号丝线在膀胱与阴道筋膜分离处“U”形缝合阴道筋膜加强膀胱承托,有张力性尿失禁者注意改变尿道与膀胱的角度以达到治疗目的。最后用3～0的可吸收涤纶线锁扣缝合阴道黏膜。(7)后壁同样根据膨出程度或肛提肌损伤情况,有无性生活要求决定切口大小,游离阴道壁时暴露双侧肛提肌,肛提肌用7号丝线双“8”缝合。阴道前后壁修补也是减少复发的关键。阴道宽度:可容2指紧或1指松为好[2]。

2.3 术后注意事项(1)注意生命体征变化,加强护理,协助翻身、拍背、双下肢按摩,嘱患者床上活动有利减少肺部感染、下肢静脉血栓形成。(2)术后用抗生素预防感染,加强营养帮助切口愈合。(3)患者年龄大,血管弹性差,脏器储备能力下降,肝、肾功能相对差,避免使用有加重肝、肾功能损害的药物。

2.4 出院时嘱病人避免重体力劳动、避免长期慢性咳嗽、防便秘,定时给予电话随访,指导患者自我保健。

由于我们术前、术中、术后都做了细致的工作无一例患者出现手术并发症。随访1～8年效果满意。

【参考文献】

[1] 苏全宽,刘新民主编.妇产科手术学.第2版. 北京:人民卫生出版社,1999:232.

[2] 卢丹,崔栓劳.子宫脱垂手术失败及复发13例后因探讨.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(12):750.