经皮椎体成形术骨水泥渗漏原因分析及防治措施
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摘要目的：探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折后的骨水泥渗漏的原因以及防治措施情况。方法：PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折93例112个椎体，观察患者疼痛缓解程度及骨水泥渗漏情况。结果：所有患者术后疼痛明显缓解；术后所有患者行腰椎X线片和CT检查，出现骨水泥渗漏28例，发生率为约30.11％，其中8例渗漏至椎管内硬膜外，6例渗漏至椎间盘，5例渗漏至椎旁静脉，4例渗漏至神经根管周围，3例渗漏至神经孔，2例渗漏至脊柱旁软组织。结论：经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折效果良好，但是骨水泥渗漏发生率较高。
关键词 骨质疏松性椎体压缩骨折 经皮椎体成形术 骨水泥渗漏 原因 防治
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是近年来快速发展的一种微创脊椎外科技术，因其能增强椎体强度、改变椎体稳定性以及缓解脊柱疼痛，已逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的重要方法之一。随着PVP临床应用的增加，以骨水泥渗漏为主的并发症逐渐引起人们的重视。回顾性分析2007年1月-2009年6月我院收治共行经皮椎体成形术93例，现就骨水泥渗漏的发生情况和防治措施报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料回顾性分析2007年1月-2009年6月我院收治的经正侧位胸腰椎平片、CT和MRI扫描确诊为骨质疏松性椎体压缩骨折，共计93例，112个椎体。其中男33例，女60例；年龄55-82岁，平均(64.3±24.7)岁。本组单椎体骨折66例，多椎体骨折27例。所有患者符合入选标准：①无脑、心和肺等重要疾病以及无凝血功能障碍；②经腰椎X射线片和CT检查显示患者椎体后壁完整，下胸椎及腰椎骨折压缩程度不超过70％；③腰背部明显疼痛，但无无神经损伤症状和体征。
1.2治疗方法所有患者入院后均给予局部麻醉和俯卧硬床板处理，根据腰椎x线片、CT和MR／扫描检查心肺功能和出凝血时间，初步确定椎体病变程度和椎弓根位置。在G型臂下定位病变椎体及其椎弓根位置，用一次性注射器7号针头经皮刺入小关节骨皮质内对准“牛眼睛”标记穿刺点，再在C臂x线机正侧位方向监视下用13G经皮椎体成形术穿刺针(山东冠龙医疗用品有限公司生产)经椎弓根穿至椎体前中1／3交界处。采用国产丙烯酸骨水泥Ⅱ(天津合成材料工业研究所生产，型号：丙烯酸树脂骨水泥Ⅲ型)，调至适当黏度后(拉丝状)，在C臂机侧位透视下，用5ml注射器通过经皮椎体成形术螺旋加压装置(山东冠龙医疗用品有限公司生产)缓缓注入(胸椎3-4ml，腰椎4-5ml)，至阻力较大或骨水泥已渗透至椎体后缘时即停止，等2-3min骨水泥进一步固化后拔出穿刺针。患者继续俯卧，观察5min后返回病房，24小时后鼓励患者下地活动。术后给予常规止痛剂和口服抗生素3天。
2结果
2.1疼痛缓解情况所有患者术后均得到随访，随访率为100％，随访时间3-24个月，平均随访时间为(13.4±4.5)个月。70例术后疼痛完全消失(75.27％)，17例术后疼痛明显减轻(18.28％)，6例术后疼痛略有减轻(6.45％)，无术后疼痛加重患者。疼痛不能完全缓解患者经口服中药仙灵骨葆胶囊来缓解，具体方案是服用仙灵骨葆胶囊，每日3次，每次3粒，1个月为1个疗程，共服用3个疗程。
2.2骨水泥渗漏情况所有患者均顺利完成手术，术中未出现脑血栓、肺栓塞、血肿及肋骨骨折等并发症。术后所有患者行腰椎X线片和CT检查，出现骨水泥渗漏28例，发生率为约30.11％，在文献报道26.5％-65％范围内。其中8例渗漏至椎管内硬膜外，出现急性神经根痛症状，通过无水乙醇浸润治疗即可恢复；6例渗漏至椎间盘，无明显临床症状；5例渗漏至椎旁静脉，无明显临床症状；4例渗漏至神经根管周围，出现单侧神经根刺激性症状，出现单侧下肢放射性疼痛，给予脱水、地塞米松以及神经营养，卧床休养治疗后缓解；3例渗漏至神经孔，出现轻度脊髓受压，表现为局部疼痛加重，对症处理一周后可缓解，如果持续不缓解或进行性加重，则应立即行外科减压手术治疗，尽早恢复脊髓功能；2例出现脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显临床症状。3讨论
1984年法国医生Galiberl和Deramond首次经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者，开创了经皮椎体成形术的先河。近年来经皮椎体成形术的应用逐渐推广，除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外，更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。随着PVP临床应用的增加，以骨水泥渗漏为主的并发症逐渐引起人们的重视，其临床发生率约在26.5％～65％。骨水泥渗漏将对周围组织产生挤压或烧灼，虽然大多数的骨水泥渗漏不会引起明显的临床症状，但少数情况下会导致灾难性后果一神经根痛或脊髓损伤。因此分析和总结骨水泥渗漏的相关因素是防治该并发症的关键。
3.1骨水泥渗漏原因分析
3.1.1椎体后缘破裂：术前CT检查为后壁骨折者，由于PVP注射时压力较高，行PVP时骨水泥沿骨折线走行，进入椎管可能性较大；术中膨胀器植入时角度不正确使后缘骨折线空间加大，导致后缘渗漏；骨水泥的灌注时黏稠度把握不明确。
3.1.2穿刺技术与操作程序不当：反复穿刺或者穿刺不当导致椎弓根或椎体后皮质部分破裂，至骨水泥从破裂口渗出进入椎管。注射结束后过早拔针或骨水泥注射完毕未及时插入针芯等均易造成骨水泥渗漏。
3.1.3骨水泥注入量和时机不妥：骨水泥注入量与渗漏发生率正相关，认为胸椎注入3mL以内，腰椎注入5mL以内，即可获得满意的效果。
3.2骨水泥渗漏防治措施
3.2.1病例的选择：除了严格把握以下手术适应症，1)疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效；2)与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折；3)不稳定的压缩性骨折；4)多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变；5)慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变；6)无神经症状的急性创伤性骨折。建议适当的缩小手术的适应范围，一般的说，塌陷程度较高的压缩骨折其骨水泥渗漏的风险较塌陷程度轻的椎体骨折要高，对于椎体压缩>2／3的患者，应慎重行椎体成形术。
3.2.2术者的素质要求：开展PVP的术者要求能全面了解解剖知识，熟悉手术器材，深刻认识不同疾病所出现骨水泥渗漏风险。此外术前手法复位可以减少骨水泥渗透的发生漏，因手法复位可利用前后纵韧带的内夹板样作用从前后向一定程度上恢复压缩椎体的高度。
3.2.3掌握骨水泥注入时机、注入量及注入方法：相关文献报道镇痛作用与骨水泥注入量并不成正比，但骨水泥渗漏显然与注入的骨水泥有关，因此在保证疗效的前提下严格控制骨水泥注入量可有效减少骨水泥渗漏。目前认为胸椎注射骨水泥3mL以内，腰椎5mL以内即可获得满意效果，且渗漏率低。同时，注射骨水泥应严格把握在面团期完成。
3.2.4术中监控技术：一台高质量、清晰的影像学设备，对于预防骨水泥渗透的作用必不可少。本次患者在术中均使用G臂机监控。双平面的x线监控系统，可以同时监控椎体的侧方与后缘，这能更早的发现骨水泥的渗透。骨水泥注射的过程中应有动态放射线密切监测。在骨水泥注射过程中如发现有骨水泥外渗，才可以立即暂停注射，待骨水泥凝固后根据渗漏部位决定是否继续进行。
3.2.5穿刺方式：PVP采用经椎弓根双侧穿刺灌注可减少单侧骨水泥的注射量，降低了单侧注射的压力，减少了渗漏的风险。穿刺时采取正确的穿刺方法，才能避免穿破椎弓根，保证工作通道四周均为骨壁，防止骨水泥经椎弓根破口渗入椎管或椎间孔。
综上所述，临床上我们应当严格把握手术适应证、熟练准确的手术操作、完善的影像学监测等方面去认真预防骨水泥渗漏。