医疗服务产出质量的调整方法

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【摘要】 医疗服务的产出极为多样且复杂,服务所需消耗的资源差异极大,同样数量的产出所消耗的卫生资源是不同,产出质量也存在很大差异。如果单纯以生产数量来衡量医疗服务产出,则无法真正反映医疗服务产出和卫生资源消耗之间的关系。应对医疗服务产出的质量差异予以适当的调整,只有对服务产出的质量差别进行调整后,才能使不同医院之间的生产效率比较具有效度。

【关键词】 医疗服务;产出;质量;调整方法

医疗服务是由无数维持、改善或恢复患者身体或精神状态的商品和服务所组成的,与其他商品相比,其具有无形、生产和消费同时发生以及构成不一致等特征,同一医疗服务的质量因享用的人群不同而存在较大差异。如果两个医疗服务机构提供的服务产出数量相等,产出的质量不同,则不能认为它们的总体产出水平一样。由于医疗服务的产出极为多样且复杂,服务所需消耗的资源差异极大,如对门诊患者的服务与住院患者的服务所需使用的卫生资源就大不相同,即便是同一患者,在不同的医院(或同一医院的不同科室)进行诊疗,其消耗的卫生资源亦可能大相径庭。

单纯以生产数量来衡量医疗服务产出,则无法真正反映医疗服务产出和卫生资源消耗之间的关系,也容易陷入将医疗服务视同为同质性产品的谬误,这对于那些提供复杂程度较高的医疗服务的医院来说就有可能会低估其医疗服务的产出总量,并进而导致服务效率评估方面的偏差。鉴于此,应对医疗服务产出的质量差异予以适当的调整。只有对服务产出的质量差别进行调整后,才能使不同医院之间的效率比较具有效度。质量调整后的效率比较也可以促进医疗机构在保证质量的前提下提高产出数量,避免医疗服务供给出现重数量轻质量的情况。

一、医疗服务产出质量调整概述

对于不同质量的货物或服务,SNA93处理方法是:“对不同质量的同类货物或服务支付不同的价格,就像对不同类的并且以不同名称称呼的货物或服务支付不同的价格一样。对不同质量的处理,必须与对不同种类的货物或服务的处理完全一样”。这意味着,如果同一货物或服务,存在品种、规格等方面严重的质量差异,就应该将其视为两种不同的产品。对于货物而言,忽略不严重的质量变化而引起的货物产出核算问题并非特别严重;对于医疗服务而言,由于其生产和消费的同步性使得医疗服务的质量差异将对整个医疗服务的产出带来巨大的影响,采用“产出指标法”核算医疗卫生产出时,必须注意产出的质量调整问题。

如病床护理时间的长短与医疗技术及护理水平相关,过去较长时间的病床护理在现代高科技情况下也许大为缩短,这样就不能认为病床护理时间越长则产出总量越大,故此应对产出进行质量调整。通过对以往相关文献的疏理发现,对医疗服务产出的异质性处理方式有两种:

一是,将产出服务进行分类。按照统计分组组内同质性的要求,使被划分到同一项目的医疗服务产出具有较高的同质性,这种分类方法可以以患者年龄做为分组标志进行分组,也可以以病床类别做为分组标志进行分组。但是此种分类方式将增加分析的产出项目,致使数据包络法的效率区别能力受到一定程度的影响,更重要的是,被划分为同一分组或同一类别的医疗产出,是否具备相近的同质性仍是令人怀疑。

二是,服务产出的异质性也可借疾病的严重程度加以分类。再针对不同的严重程度给予适当的权数调整,如此加权后的产出服务能够取得较为一致的基准,便于直接比较,目前经常使用的疾病严重程度分类方法除“疾病诊断相关分组”(diagnosis related groups,DRGs)之外,还有“卫生保健分类法”(HRGs,英国,1986)、Australia National DRG(ANDRGs,澳大利亚,1993)、“Stager病情分类软件”(美国,1984)、“病人管理分类”(PMC,美国,1985)、“急性生理与慢性健康评价指标”(APACHE,美国,1981)、“计算机病情指数”(CSI,美国,1982),其分类方式视目的之不同而有所差异。

实践表明,利用更详细的数据资料并不能完全消除所有的异质性。在对不同医院的效率进行比较时,应采用其他平衡指标尽量平衡医疗服务产出质量的差异。常用的平衡指标有病例组合指数、消费价格指数和医疗质量指数。

二、病例组合指数

利用病例组合指数(Case Mix Index,CMI)调整医疗服务产出质量是根据各医院病例组合的不同,对医院的产出进行调整的一种方法。CMI的实质是集中病例组合的信息为一无量纲数值,以此来标识医疗机构的产出,在国外不同医院评价的平衡中应用十分广泛。在Thomas T.H.Wan所著的《Analysis and Evaluation of Health Care System》(1995年版)一书中,提出了用病例组合指数分析病种的复杂性和评价医院的工作成绩,其数学模型如下:

(成本),Pj为第X个病种人数占该院住院人数的比例,PX为第X个病种占被分析住院人数的比例。

上述公式使用了疾病费用的信息来反映医院病种构成的复杂程度,给不同级别和特征的医院之间的横向比较创造了条件。该方法资料收集的要求较高,计算繁杂。而在我国,相关资料有限,受目前医院的支付方式与统计信息的限制,加之缺乏病种的标准费用,该方法的使用受到一定的限制。庄宁等(2001)参考按病种收费国家依据病例的医疗费用(成本)做为制定标准费用的依据(并不包含药品费用),提出了利用每诊次和每床日的单元医疗费用(包括挂号费、检查费、化验费、治疗费等等)来调整不同医院的病例组合。这一做法既客观可靠,有简单可行,信息的损失也不大,达到了信息可得性与调整结果真实客观性的兼顾。

1.门诊病人调整。不同医院就诊病人的病例组合以及疾病复杂程度各不相同,病重的病人往往消耗较多的卫生资源,如果单纯以门诊人次和入院人次等作为衡量医院门诊和住院工作量的指标难免会造成某种程度的偏差,难以真正反映各地区医院的效率。经比较研究发现,病例复杂程度高的病人,在医院就诊时的检查、诊疗项目亦较多,医疗费用也相应较高,可以使用单元医疗费用做为调整病例组合的指标,其数学模型如下:

上式中,CMIj为第j个医院的门诊病例构成指数,Ej为该医院的门诊医疗收入(不包括药品收入), Wj为第j个医院的门诊人次,E代表所有被调查医院的平均人均门诊医疗费用。因为单年度的门诊费用稳定性较差,加之各地区经济发展程度、服务范围、接收的主要病例等等特征因素的限制,在一个相对短的时期内,其病人构成变化不大,可以用某个时段(如5年或10年)各样本的平均门诊费用来代替逐年度的资料,以增加资料的稳定性与对比结果的可靠性。

2.住院病人调整。依据门诊病例调整的原则,可以从每住院病人的住院医疗费用中的到资源消耗的信息。由于与门诊病例相比,医院住院病例的构成不甚稳定,随年度的变化可能有明显的波动,加之不同年度医疗价格存在不同,以各个年度的横断面资料为基础,制定出各个医院各个年度的住院病例指数,其数学模型如下:

上式中,CMIj为第j个医院的住院病例构成指数,Fj为该医院的住院医疗收入(不包括药品收入), Mi为第j个医院的床日数,F代表所有被调查医院的平均床日医疗费用。在不同的医院之间,虽然病例的构成相同,但由于某些医院的技术水平较高,可以提供病人内涵更高的服务,这些服务的资源耗费不同会集中表现为医疗费用的不同,使用上述方法就可以平衡掉这些差异,使得医院之间的比较更为合理和公平。

三、消费价格指数

表示医疗服务产出的指标往往有许多涉及货币单位,如医疗收入等。为保证年度间比较的一致性与合理性,需要利用消费价格指数(Consumer price index, CPI)对该类指标加以调整,剔除物价浮动的影响。最为常用的方法是寻找一个基准年份,将各年度的指标按累年的CPI归一到基准年份后进行比较。

四、医疗质量指数

在对不同地区医院的生产效率进行比较时,医疗服务质量是产出的重要方面,只有在保证质量的前提下,不同地区的医院之间才具有可比性。孟庆跃等(2005)认为,质量调整指数(Quality Adjusted Index,QAI)没有一个固定的公式,一般地讲,包括主观(医疗服务顾客满意度)和客观(医院具体的技术指标,如治愈率、医院感染率、极危重症抢救成功率等)两个方面,针对不同的医院、不同的研究目的,来采取不同的质量评价方法。

计算医疗质量指数的方法有很多,可采用加权综合指数法来计算各医院的医疗质量指数。该方法的基本思路是:将一组相同或不同指数值通过统计学处理,使不同计量单位、性质的指标值标准化,最后转化成一个综合指数,以准确地评价医疗服务的质量水平。综合指数值越大,则表明医疗质量越好。各项指标的权数是根据其重要程度决定的,体现了各项指标在医疗服务质量综合指数中作用的大小。其数学模型为:

其中, Xi为各项指标的标准化值,由于各指标的性质、计量单位、数值大小等有差别,不可直接综合,必须将其标准化。常采用的标准化的方法是将其与指标的参考值相除,即低优指标(逆指标,如医院感染率等)采用参考值/实际值计算,高优指标(正指标,如入出院诊断符合率等)采用实际值/参考值计算。Pi为各项指标权数。

参考文献

[1]庄宁.医院质量与病例组合调整方法在医院效率测量中的应用研究.中国卫生资源[J].2001

[2]联合国.国家统计局国民经济核算司译.国民经济核算体系[M].1993

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[6]Thomas T.H.Wan. Analysis and Evaluation of Health Care System[M].1995

[7]孟庆跃,严非.中国城市卫生服务公平与效率评价研究[M].山东大学出版社,2005