急性心肌梗死伴与不伴糖尿病溶栓治疗的疗效比较

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作者单位：426100 湖南省祁阳县中医院

通讯作者：刘志红

【摘要】 目的 比较急性心肌梗死（AMI）合并与不合并2型糖尿病（T2DM）溶栓治疗的疗效。方法 86例AMI住院患者按照有无糖尿病史分为糖尿病组（n32）和非糖尿病组（n54），均在发病12 h内进行尿激酶溶栓治疗。结果 DM组的血管再通率明显低于非DM组（P

【关键词】 糖尿病； 急性心肌梗死； 溶栓治疗

在再灌注治疗中,静脉溶栓是急性心肌梗死（AMI）治疗史上对住院死亡率下降最显著的疗法［1］。2型糖尿病（T2DM）患者心肌梗塞的发病率为非T2DM患者的2～4倍。本文回顾性分析86例AMI患者,通过对比溶栓治疗AMI患者伴及不伴T2DM的临床疗效及对其近期预后进行观察,探讨静脉溶栓对AMI合并T2DM患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2010年12月在本院住院的AMI患者86例,均在发病后12 h内进行静脉溶栓治疗,入选标准符合急性心肌梗死静脉溶栓治疗参考方案规定［2］。根据是否合并T2DM,将上述病例分为两组。糖尿病（DM）组32例,男23例,女9例,年龄41～72岁,平均（58.2±12.4）岁，患者有1～18年DM史,平时口服降糖药或注射胰岛素治疗。非DM组54例,男38例,女16例,年龄39～74岁,平均（60.4±10.8）岁。两组患者年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者溶栓前均以阿司匹林300 mg嚼服，以后口服300 mg/d,连服3 d，然后以75 mg/d的剂量长期服用。溶栓采用生理盐水100 ml加入国产注射用尿激酶150万U，30 min内滴完，溶栓治疗12 h后开始经皮下注射低分子肝素钙（5000 U/12 h），连用7 d。根据患者的具体情况，两组同时给予硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、β-受体阻滞剂和他汀类药物等。DM患者同时给予胰岛素降糖治疗。

1.3 观察指标 治疗前分别测定两组血糖、肝肾功能、血脂等。溶栓治疗开始后,连续进行ECG、心肌酶监测，2 h内每隔30 min观察胸痛及ECG的ST段抬高和下降情况；观察溶栓患者24 h肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）水平峰值变化（自胸痛6 h起,每2 h测定一次）；观察溶栓治疗后梗塞相关血管（IRA）再通率及出血（包括皮肤、消化道、呼吸道、泌尿道和脑出血）、心力衰竭、肺部感染、心源性休克、30 d心肌缺血发生率及发病30 d内的病死率。

1.4 梗塞相关血管再通及再发心肌缺血事件的判断标准 溶栓后IRA是否再通判断标准（以（1）（4）项作为判断再通的主要标准）：（1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2 h内，抬高最显著的导联ST段迅速回落≥50%。（2）胸痛自输入溶栓剂开始后2 h内基本消失。（3）输入溶栓剂后2 h内，出现再灌注心律失常。如加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压。（4）血清CK-MB酶峰提前在发病14 h以内或CK 16 h以内。溶栓后再发心肌缺血事件的判断：（1）再发心前区疼痛；（2）ECG:梗死部位的导联ST段抬高≥0.1 mm；（3）已下降的心肌酶再次升高［3］。

1.5 统计学处理 计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 DM组和非DM组溶栓后IRA再通率和30 d内病死率比较 DM组的IRA再通率明显低于非DM组（P

表1 DM组和非DM组溶栓后临床疗效比较［n（%）］

注：与非DM组比较，*P

2.2 DM组和非DM组溶栓后合并症的比较 DM组溶栓后出血、心力衰竭、肺部感染和心源性休克及30天心肌缺血发生率等均高于非DM 组（P

表2 DM组和非DM组溶栓后合并症比较［n（%）］

注：与非DM组比较，*P

2.3 DM溶栓组与未溶栓组死亡率比较 伴DM的AMI溶栓组死亡率为18.8%，同期伴DM的AMI未溶栓组死亡率为36.8%（14/38），两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

DM为全身代谢性疾病,并发症多,而AMI是威胁DM患者生命最主要的合并症。研究证实，静脉溶栓治疗AMI可以开通梗塞相关血管（IRA）,对一度丧失血液灌注的心肌实现再灌注,挽救缺血濒临死亡的心肌,使梗塞面积得以缩小和控制,从而降低AMI的病死率,减少合并症的发生,并可改善近期和远期预后［4,5］。静脉溶栓治疗AMI合并T2DM的疗效及安全性也已经得到普遍肯定。但也有资料显示,静脉溶栓对AMI合并DM患者的近期疗效并无明显改善［6］。本研究结果显示,DM-AMI组溶栓后IRA再通率明显低于NDM-AMI组（P

多数学者认为DM患者发生AMI并非特异性病变,与NDM患者相比，DM患者AMI发生率高,而且AMI以多支病变、弥漫性病变及小血管病变更多见,故病情严重、预后差,其原因可能与糖尿病患者体内存在高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗以及高脂蛋白血症有关，长期高胰岛素血症可通过促进脂质合成及刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖，加速动脉粥样硬化的发生、发展［9］。除血糖增高外，DM患者伴有的高血压、高血脂、肥胖、多脏器损害等多种AMI危险因素和本身多种代谢紊乱,协同促使AMI的形成和迅速发展有关，导致DM组溶栓治疗疗效下降［10］。

总之，AMI伴DM患者早期溶栓能使梗塞相关血管再通,可以降低本病的病死率，但与不伴DM的AMI患者溶栓治疗相比,近期疗效仍然较差，溶栓合并症的发生率也较高。

参考文献

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［3］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29:710-725.

［4］ GIS SI-2. A factorial randomized trial comparing f our thrombo-lyticest rategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med,1993,329-673.

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［7］ 腾学敏,靳丽华,尤艳.合并2型糖尿病对急性心肌梗死溶栓治疗的影响.中国误诊学杂志,2008,8（36）:8850-8851.

［8］ 杜玲梅,闫月玲.急性心肌梗死合并糖尿病患者尿激酶溶栓疗效分析.实用糖尿病杂志,2008,4（6）:40-41.

［9］ 叶威巍,许飞来,郭亚颖.2型糖尿病对急性心肌梗死溶栓治疗的影响.中国医疗前沿,2009,4（6）:33-34.

［10］ 郭毅，暴丽敏.老年糖尿病患者合并急性心肌梗死的临床特点.中国现代医生，2009，7：60-61.

（收稿日期：2011-06-23）