痛经治疗心得

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【摘 要】痛经是指妇女在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以至影响生活和工作质量者。本文将具体论述痛经的病理机制并结合中医理论谈辨证施治的方法。为临床提供参考。

【关键词】痛经；治疗

痛经，又称经行腹痛，指妇女正值经期，或行经前后，周期性地出现小腹疼痛，或疼引腰骶，甚至剧痛晕厥者，是妇科的常见病，属于急、疑难病证，严重危害女性的正常生活及工作。笔直拜读哈荔田、罗元恺等名家治疗痛经之经验，在中医妇科临床实践中颇有指导，在此谈谈对痛经的治疗心得。

痛经病位在子宫、冲任，以“不通则痛”、“不荣则痛”为主要病机。痛经多因气血运行不畅，冲任阻滞所致。或因郁怒，气机不利导致气滞血瘀，经血滞于胞宫，排出不畅而疼痛；或因经期感寒涉水，寒湿内侵胞宫，经血为寒湿所凝滞，排出不畅，不通则痛；或因素体虚弱，气血不足，行经后气血更虚，致胞脉失养，不荣则痛，其病位在冲任、胞宫，与肝、脾、肾三脏密切相关。治“痛”必须审证求因，标本兼顾，痛时治标，不痛时治本，贯序用药，才能根除病痛。

青春期痛经，乃先天不足，肾气未充，肝血不旺，胞宫失于润养，临经易受寒邪侵扰；或胞宫发育欠佳，气血不循常道，脉络阻滞，不通则痛，故大补肝肾，调养气血，促进胞宫胞脉的发育为固本之要。

育龄期女性痛经发病机理不外乎冲任二脉气血运行不畅，经血滞于胞中所致；或肝气郁结，气机不畅，冲任不利，经血不得畅行；或宿瘀内结，新血不能归经，瘀血不能排出；或经气期受寒，寒凝气血，气血瘀滞不畅；或湿热之邪盘踞冲任子宫，气血失畅，经前血海气血充盈，湿热与血互结壅滞不通；或脾气虚弱，血行迟滞，经血流通受碍。《素问？调经论》“病在脉，调之血；病在血，调之络”为原则，治疗应以“通”为大法，着眼于“不通”这一主要矛盾，并结合证候的虚实寒热，以调畅气血为主，所谓“通则不痛”，寒则温而通之，实则行而通之，热则清而通之，虚则补而通之[1-2]。

1 温而通之

寒凝血瘀证者经前或经期少腹冷痛拒按，拘急孪缩，抽引作病，得热痛减经色暗而有血块，肢冷畏寒，舌暗苔白、脉沉紧。此为寒凝子宫、冲任，血行不畅，属实证，可预温经汤、少腹逐瘀汤加减温化瘀血治之，若寒凝气闭痛甚而厥，四肢冰凉，冷汗淋沥可加巴戟天、附子、细辛以回阳散寒，冷痛甚加艾叶、吴茱萸、干姜、肉桂、小茴香、五灵脂、蒲黄、没药、延胡索、川芎、当归、赤芍。加减法：恶心呕吐者，去没药加半夏、吴茱萸；胀痛甚者加台乌药、制香附，寒与湿邪相协宜加苍术、茯苓、薏苡仁羌活以散寒除湿。若手足不温，面色青白，舌质淡嫩不可多用阴柔之品，阴柔之品碍阳滞血。

脾肾阳虚所致虚寒者疼痛特点为经期或经后少腹隐隐作痛，喜温喜按，小腹及空坠不适，经量少，色谈，质清稀，面色无华，神疲乏力，头晕心悸，舌淡苔滑，脉象沉迟，或伴见腰膝冷痛，酸软无力，食欲不振，呕恶便溏等症状。治疗大法，总以温通为原则，用理中汤、小温经汤、圣愈汤、调肝汤为主加减，温阳通经。疼痛明显者，可加入延胡索，并用田七末冲服；恶心呕吐者，可加入生姜、半夏；包块明显者，加入三棱。

2 清而通之

痛经之属于热型者，主要因肝气郁久化热，血热气实，肝络不通所致，若兼有湿热下注，则可并见小便赤涩，带下黄浊等症。治以清热凉血通经为法，多用丹桅逍遥散、宣郁通经汤或陆九芝清热调经汤加减，兼夹湿热者，则伍用苦寒燥湿之品。临床尚有因湿热内阻，气血运行不畅而致痛经者。治疗则需以清热燥湿为主，配合滋阴凉血化瘀之昧，多用龙胆泻肝汤或八正散、宣郁通经汤加减。

热性痛经也有因肝肾阴虚，水不涵木，相火不藏，肝络不能条达而形成者，治疗原则虽然也以清通为法，但不用苦寒辛燥的药物，以免枯涸其阴。宜用滋阴涵阳，壮水制火，佐以活血通经之品，多用六味地黄丸或麦味地黄丸类加诚。临床中血热壅阻证亦可偶见，可预血府逐瘀汤或清化饮加减：月经过多者，可去川芎加入益母草、地榆；月经过少者，加入丹参、丹皮。为了增强其止痛作用，可加入香附行气以止痛，或冲服田七末[3]。

3 行而通之

痛经之因于气滞血瘀者，其证属实，治当行而通之，“行”包括行气滞，活血消瘀两个方面。偏于气滞者宜调气定痛，多用逍遥散或柴胡疏肝散合金铃子散加减。

偏于血滞者，需行瘀定痛，多用膈下逐瘀汤或琥珀散加减。经量过多者可加益母草、山楂炭；经量过少者，可加牛膝、丹参。

4 补而通之

痛经之因于虚者，治疗原则宜补而通之，特别在经期往往还侧重于通。

肝脾肾不足情况，多有气短无力，心悸少寐，纳呆便溏之类症状，治从心脾，兼予行气化瘀。

肝肾阴虚证在滋补肝肾的基础上，合用温经汤加减。下血不畅者加泽兰叶、茺蔚子活血祛痰不伤正；胀痛者加制香附、延胡索疏肝理气兼调经；膜样痛经者加花蕊石促进子宫内膜脱落。又如内有症瘕索疾之患，治疗应攻补兼施，特别是经期用药应注意扶正，用四物汤加炙鳖甲、炙乳香、炙没药、生茜草、艾叶、延胡索、徐长卿共奏补血滋阴、软坚消症、行气活血止痛之效，尤应重用徐长卿，以镇静止痛。情志不畅加柴胡、郁金；下血块多加桃仁、红花、牛膝、失笑散；便秘加瓜蒌仁、制大黄，后者泄热通腑，具有清热消炎之功。

精血亏损证可预归肾丸或四君子汤或调肝汤，为了避免熟地之滋腻及加强止痛作用，可加入砂仁、木香以行气醒脾止痛。

阴虚夹瘀证可预六味地黄汤。

痛经病大多系经血排出障碍，瘀滞不畅引发疼痛。临床首当分虚、实两大类型进行辨证施治。实证，首以气滞血瘀型多见，以疏肝理气，活血祛瘀为主，主要方剂：柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤之类。其次，寒凝型亦多见：以温经散寒，主要方剂：温经汤、吴茱萸汤加减。虚证，以气血亏虚型多见：以补气养血为法。主要方剂：胶艾八珍汤、圣愈汤之类。虚寒型临床亦很常见：以温经补虚为法。主要方剂：温经汤、当归建中汤之类。肝肾阴亏型：主要方剂：调肝汤、一贯煎之类。

治以“通法”为主，以当归、牛膝、香附、延胡索、丹参、白芍各9g，川芎、红花为基本方。以养血通络为大法，养血以四物汤温养，使血得温而行；通络以牛膝、香附、丹参、红花理气活血，使瘀血去而新血生。当归、川芎养血活血，可通血中之结；更喜加桂枝辛温通散以增药力。香附为气中血药，合延胡索为理气行血止痛之品，可通气分之郁，此乃借鉴古人“治血病必然理气”和“调经以理气为先”之说。

参考文献

[1]梁繁荣.针灸学[M].第一版，上海：上海科学技术出版社，2009：241-243.

[2]张玉珍.中医妇科学[M].第二版.北京：中国中医药出版社，2011：131-136..

[3]赵天乐.血府逐瘀汤加减治疗痛经的临床应用[J].中国民族民间医药，2010，12：47-48.