剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断
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【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0399-01
近年来随着剖宫产的逐年上升，疤痕子宫妊娠也越来越多，子宫破裂也成了再次妊娠的并发症之一，子宫破裂一般分为先兆破裂和破裂，有时先兆破裂的时间短暂故症状不明显，由于受子宫破裂的原因，破裂时间，部位范围以及胎儿，胎盘和出血量等多种因素影响，早期疤痕妊娠破裂的诊断有时比较困难，但早期诊断疤痕子宫破裂，对围生期的母儿预后有重大意义，可直接降低围生儿的死亡率和孕产妇的死亡率。故应予高度重视。
在妊娠晚期和试产过程中，子宫疤痕可在无声无息中破裂，子宫疤痕裂开后如没有宫腔内容物或血液流入腹腔，一般没有症状，但较多血液，羊水或胎儿进入腹腔，才会出现典型的子宫破裂症状，因而早期诊断不易，同时也没有比较好的方法进性预测和预防疤痕子宫破裂。不过临床上可根据前次剖宫产的情况.临床症状和辅助检查对有前次剖宫产病史的孕妇加强监测，注意发现子宫疤痕有无裂开，以便及时采取措施。
1.1 前次剖宫产的指征于再次妊娠后子宫破裂有一定的相关性，如前次剖宫产的指征是内科合并症.高度妊高征等，则未经过试产而选择性剖宫产，再次妊娠子宫破裂的发生率较高。
1.2 前次剖宫产的术式于再次妊娠的子宫破裂相关。剖宫产一般分为古典式剖宫产和子宫下段剖宫产。古典式剖宫产，是宫体纵切口，切口与子宫肌纤维的方向不相同，会切断较多的肌纤维，影响切口的愈合，再次妊娠后，若发生子宫破裂，则以完全破裂为多。子宫下段剖宫产又为纵切口和横切口，在子宫下段形成较好时，手术后子宫恢复得好，相对切口也较小；但有时横切口作得比较小，再作倒“T”型切口或切口有向下撕裂的情况下，切口缝合后往往切叉处愈合较差，再次妊娠时较易发生切口裂开。前次古典式剖宫产再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%，子宫下段切口剖宫产再次妊娠子宫破裂的发生率为1.34%，子宫下段切口剖宫产后再次妊娠子宫破裂的发生率为1.59%[1]。
1.3 前次剖宫产后切口血肿或感染，子宫内膜炎.子宫内膜异位症等，均可造成子宫切口愈合不良，导致再次妊娠子宫破裂发生率增加。
1.4 本次妊娠若为巨大胎儿:羊水过多或多胎妊娠，或有造成宫腔内压力不均匀的情况发生，都有可能使脆弱的子宫切口疤痕处发生破裂。
2 临床表现
一般发生在妊娠晚期或产程中，完全破裂后有典型的临床表现，而子宫切口裂开，宫腔内容物没有进入腹腔，往往缺乏临床症状。
2.1 子宫体或下腹部疼痛。子宫疤痕处有压痛。随着子宫破口的增大和出血的增加，疼痛加重。子宫下段剖宫查切口疤痕裂开，特别是横切口。裂痕裂开多为不完全性裂开，出血少，由于疤痕处有腹膜覆盖，因而缺乏明显的症状和体征，为“静息状态”破裂，常在第二次剖宫产时或阴道分娩后常规检查时才会发现。
2.2 子宫收缩停止。原有的阵发性子宫收缩突然停止一段时间，随后出现全腹疼痛，主要是子宫破裂后血液和羊水流入腹腔；全腹有明显的压痛.反跳痛和腹腔强直；胎心音消失，提示胎儿死亡；同时可发现先露回缩；阴道流血，严重时可引起休克。有这些典型症状，子宫破裂不难诊断。
3 辅助检查
3.1 B超能提示子宫下段疤痕缺陷有破裂可能。B超可检查子宫肌层结构，子宫下段在膀胱适度的充盈下，能清楚地显示子宫下段前壁的三层结构。随着孕周的增加子宫下段逐渐拉长变薄。在28孕周时能检查到子宫疤痕，检查原横切口较易，而原纵切口不易被查到。子宫切口愈合差的或可能破裂的B超显示为：无宫锁及宫内压力增加的情况下，子宫下段变得菲薄，甚至切口处肌层部分或全部缺损，有液体积聚，在膀胱充盈时，可出现楼梯样的皱折，有一处较薄，峡部两侧不对称；当子宫下段受羊水流动.胎动.宫缩等影响时，羊膜囊迅速向子宫下段受损的部位膨出，这一声像图象表现是先兆子宫破裂的确诊特征；但子宫下段均匀变薄，且有明确的肌层，则表现无下段疤痕缺损。杨太珠对31例有剖宫产史的孕妇，在31~41孕周进行B超监测，发现7例有疤痕缺陷，占22.58%，其中3例为子宫下段厚薄不均，2例子宫下段局部失去肌层结构，2例羊膜囊自菲薄的子宫下段向膀胱方向膨出，7例均再次进行剖宫术，术中正式了子宫下段切口愈合不良[2]。
应用阴道超声测量子宫下段的厚薄，对有剖宫产史的孕妇，有子宫下段大于或等于2mm为切口预后良好，小于2mm为愈合不良，通过试产或再次剖宫产进行评价，其敏感性和特异性分别为86.7%和100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为86.7%。
有时超声检查要收羊水或胎头位置的影响，故只作一次检查的易漏诊，因此应该连续多次监测，并需推动胎儿或向宫底加压
3.2 胎心率的监测：在子宫完全破裂前，胎儿心率与宫缩有明显的异常改变，在没有子宫破裂的胎心率宫缩图对照分析，可作为早期的指标之一。在第一产程中，胎心监护能发现严重的心动过缓(4%).心跳过速(8%).变异减少(24%).宫缩过强(10%)和宫缩消失(22%);在第二产程中异常胎心率监护图形显著增多，变异减少发生率为47.8%，严重的变异减速占26.1%，宫缩过强占22%，宫缩消失占13%，异常的胎心率监护图形是子宫破裂的先兆，因而疤痕子宫再次妊娠的晚期和试产过程中，应加强对胎儿心率和子宫收缩进行监护，有胎心率异常时需排除子宫疤痕裂开或破裂[3]。
参考文献
[1] 马彦彦主编. 新式剖宫产.第二篇.北京出版社,1998-23-26
[2] 杨太珠.中华妇产科学. 第一版.人民出版社,1999-180-193
[3] 石光著.产科手术学. 天津科技出版社