床边穿刺置管在心包积液诊治的临床应用分析

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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0013-01

作者简介:孙旭晖,女,浙江富阳人,本科,医师。

【摘要】目的:探讨中心静脉导管留置引流术在心包积液诊治中的疗效、安全性及临床应用。方法:患者取平卧位或半卧位,按Seldinger方法,在心尖或剑突下穿刺留置中心静脉导管引流及局部治疗。结果:40例心包积液病人均穿刺置管成功,未出现并发症,置管引流1～2h后症状明显缓解,留置导管2～3d,心功能明显改善,心率下降显著,血压变化无明显差异。对于结核性或肿瘤性心包积液由导管向心包腔内注入药物,效果良好,无严重的并发症发生全部安全有效,得到有效救治。可长期保留(5～30天)。结论:经皮心包积液置管引流法简单、安全、有效,便于临床应用。

【关键词】心包积液;中心静脉导管;心包穿刺;置管

大量心包积液,心脏受压,影响心脏扩张,导致心脏舒张期充盈压升高,腔静脉回流入右心的血量减少,使心搏量急剧下降,以致心包压塞而死亡。心包穿刺是一项有危险的操作技术,其致命性并发症可高达10%~20%,病人极易因恶性心律失常、冠状动脉损伤、心包填塞等而死亡,或导致气胸等严重并发症[1]。制约着临床工作开展,本文旨在探讨一种安全进行心包穿刺引流,并对积液进行有效诊疗的方法。现将我院通过经皮穿刺心包内置管持续引流心包积液的40例患者资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2007年2月~2009年6月共40例患者采用心包穿刺置管法。男24例,女16例,年龄20~75岁,平均(58±2)岁。肿瘤性积液15例(37.6%),心力衰竭8例(20%),非特异性5例(12.5%),结核性3例(7.6%),尿毒症3例(7.6%),肝硬化2例(5%),不明原因4例(10%)。心包积液中到大量,穿刺部位在心尖部或剑突下,引流量每天300~500 ml,最多达800 ml,引流总量在300~2 000 ml,保留天数5~30天。

1.2 器械:穿刺包一个、一次性导丝、中心静脉导管一根、消毒后的穿刺架、引导针管等。

1.3 方法:常规术前准备,使用美国Arrow公司生产的单腔中心静脉导管, B超定位下,一般选取心尖部或剑突下为穿刺点,可根据图像显示积液量最多又避开邻近脏器处。术中心电监护,进穿刺针,待有落空感表示已进入心包,在稍进一点回抽有液体流出即停止进针。若抽出液体为红色,可将其静置3~5 min,若不凝固即为心包积液,若凝固则为血液,应后退穿刺针观察生命体征或改变方向。成功穿刺后置入导引钢丝,拔出穿刺针,沿导引钢丝置入中心静脉导管约12～20 cm,弃去导引钢丝,在切口处缝合固定,导管尾端固定后接引流袋行闭式引流。引流量及引流速度根据患者具体情况而决定。当日可放300~500 ml,直到心包压塞症状缓解,以后可变换,尽可能抽吸干净,并根据病因注入不同药物。肺癌者注入5-氟尿嘧啶、丝裂霉素,乳癌者注入顺铂、白介素、丝裂霉素等,淋巴瘤者注入地塞米松,结核性者注入异烟肼、丁胺卡那霉素、地塞米松,反复冲洗,抽吸完毕,用肝素帽堵塞外口,切口包扎,定期换药。

2 结果

38例患者均一次性穿刺置管成功,操作顺利,无一例发生脏器或组织损伤、出血或感染。导管细软,无一例发生心律失常。2例夹管后发生导管堵塞,用肝素、生理盐水冲洗后再通。所有病例经引流积液并注入相应药物,症状均缓解或消失。引流量300~2 000 ml。引流管保留5~30天。

并发症方面,2例出现穿刺孔渗液,局部疼痛,系心包积液压力高造成,随进一步抽液而消失,1例出现心前区疼痛,系引流后期积液量显著减少引起,拔除引流管后消失。无严重心律失常、心包反应、气胸、损伤冠状动脉及心肌等并发症发生。

3 讨论

心包积液是一种临床常见病症(常见的临床表现),病因较多,可为结核、肿瘤、炎症、自身免疫疾病等,占心血管疾病的1.5%~6%[2],不及时诊治极易形成心包压塞或缩窄性心包炎,诊治多需心包穿刺,既往心包穿刺是一项有危险的操作技术,多采用穿刺抽液方法。虽可暂时缓解症状,但诊断、治疗时需反复穿刺抽液。可出现严重的并发症,包括心包膜反应、损伤心肌和冠状动脉、心律失常、气胸、腹腔脏器损伤甚至死亡[4,5]。国内外资料显示其危险性高于冠状动脉造影[2,3]。威胁生命的并发症高达11.4%~20%[3],而且反复穿刺,会增加操作风险和患者经济、心理负担,严重制约着心包积液的诊治。

经皮心包穿刺置管引流效果良好,可使心包积液显著减少甚至消失,避免反复穿刺损伤导致心包缩窄及损害心脏和邻近脏器。通过置入导管于心包腔内给药,可提高局部药物浓度,减少全身的毒副作用,防止因心包填塞而死亡 。

综上所述,经皮心包穿刺置管持续引流治疗心包积液,尤其是复发性心包积液是一种安全、有效、经济的治疗措施。变多次操作的风险为一次安全操作,值得临床应用。

参考文献

[1] 王一镗.急诊医学[M].第2版.北京:学苑出版社,2002

[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京:人民卫生出版社,2000

[3] 刘坤申,夏岳,叶蔚,等.心包穿刺硅胶管引流103例经验总结.中国实用内科杂志,2000,20(10):605-606

[4] Wong B,Murphy J,Chang CJ,et al.The risk of pericardiocentesis.Am J Cardiol,1979,44(6):1110

[5] 赵峰,刘丽彤,王榭,等.持续心包引流合并症的探讨.中国介入心脏病学杂志,2002,10(1):38

作者单位:311400 浙江省富阳市人民医院心内科