1例急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的抢救与护理

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文章编号：1009-5519（2007）07-1062-01中图分类号：R47 文献标识码：B

我科于2005年10月收治1例急性下壁、右室、正后壁急性心肌梗死患者，经及时抢救，精心护理，住院45天，治愈出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，63岁，反复头昏22年，阵发性心前区疼痛3月，加重2小时，急诊收入院。查体：意识清楚，体温不升，脉搏有力，呼吸22次/分，血压115/60 mmHg。听诊：双肺呼吸音清晰，心界临界大小，心率48次/分，规则，可闻及早搏，心音低钝A2＞P2。心电图显示：窦缓与Ⅱ度I型AVB（房室传导阻滞）交替出现，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9、S-T段呈斜型抬高，与高大直立T波融合，形成单向曲线。入院后实验室查：K+2.7 mmol/L，AST 582 IU/L，LDH 1 299 U/L，CK 4 917 IU/L，HBDH 1 131 U/L，CK-MB 93.8 U/L，BT 60秒，CT 210秒，PT 18秒（正常值12秒）。家族史无特殊。

2 抢救与护理

2.1 心律失常的处理

2.1.1 患者入院后，立即给予卧床休息，吸氧4～6 L/min，心电监护，建立静脉通道，行24小时特护，讲解大小便勿用力的重要性，并向患者家属交待病情。

2.1.2 电击除颤：患者入院后半小时，心电监护示室速，立即给予心前区捶击3次，胸外心脏按压，无效，转为室颤，先后行非同步直流电击除颤，共8 次，能量分别为50 J 1次，100 J 2次，150 J 2次， 200 J 3次，同时静脉推注肾上腺素1 mg 2次，30分钟后转为交界性逸搏心律，HR 50次/分左右，患者意识模糊，烦躁，Bp 83/46 mmHg，考虑到缺氧时间较长，给予地塞米松10 mg，5%碳酸氢钠液100 ml静脉推注，45分钟后患者意识清楚，但Bp为73/36 mmHg，立即建立第二静脉通路，以多巴胺60 mg加5%葡萄糖液100 ml静脉滴注，维持Bp在90/50～100/60 mmHg之间 。

2.1.3 体外临时起搏器的安置：入院后22小时，患者用力解大便后，突然神志恍惚，面唇紫绀，心电监护示：交界性逸搏心律，HR 20～30次/分, Bp 50/40 mmHg，随即出现室速，室颤，心跳停止。立即给予心前区捶击，胸外心脏按压，阿托品0.5 mg，静脉推注6次，同时加大多巴胺入量（5%葡萄糖液100 ml加多巴胺80 mg），Bp很快回升至103/68 mmHg，半小时后，心电监护示：Ⅱ度Ⅱ型AVB，HR 45次/分, 但患者仍呼之不应，呈浅昏迷状，征求患者家属同意签字后在心导管室行临时起搏器安置术，手术顺利，伤口无渗血。心电监护：窦性心律与起搏心律交替出现,HR 60～70次/分,BP 110/60 mmHg，继之予地塞米松、安定静脉推注，20%甘露醇静脉滴注等药物治疗后，患者意识清楚，安静休息。

2.2 护理

2.2.1 严密观察病情变化：本例患者起病急，来势凶猛，我们密切观察了其胸痛的性质、时间以及生命体征、心律、心率和ST-T变化。由于患者安置了体外临时起搏器，同时也观察了有无早搏及漏搏。保持患者平卧位或稍左侧卧位，每15～30分钟记录1次，准确记录24小时出入量。

2.2.2 重视饮食及大便护理：因饱食可使膈肌上抬，压迫心脏及增加胃肠道血流量，使心脏的负担加重，增加心肌耗氧量而使病情加重或至猝死[1]。而便秘则可致腹胀及肠胀气，使膈肌抬高，反射性影响心率及引起冠状动脉供血不足，无氧代谢增加而诱发严重心律失常和呼吸困难，甚至死亡。因此，加强饮食及大便指导非常重要。对本例患者的饮食以清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇为主，少食多餐，多食新鲜蔬菜、水果。住院前3天，给流质或半流质饮食，如乳类、豆浆、米汤、细挂面、蒸鸡蛋、碎菜等，待症状改善后，改为软食或普食。病情允许的情况下，适量增加食物中粗纤维的含量，多饮水或每日早餐前半小时饮1杯热水，以刺激肠蠕动，有利于排便。避免一切增加心脏负担的因素，如用力咳嗽、屏气等动作。必要时为患者顺肠蠕动方向行腹部按摩2～3次/天。协助患者床上使用便器。

2.2.3心理护理：心肌梗死患者的心理活动是多种多样的，瞬时袭来的超常的紧张、刺激可以摧毁一个人的自我应对机制，出现异常心理。抢救、临时起搏器的安置及心电监护仪的使用，造成患者精神十分紧张，我们应向患者讲解疾病的有关知识，安置体外临时起搏器以及监护仪器使用的重要性和注意事项。同时为患者提供安静舒适的休息和治疗环境，减少探视，使其积极配合治疗。

2.2.4基础护理：急性心肌梗死患者需绝对卧床休息3～7天，加之本例患者安置了体外临时起搏器，限于平卧或左侧卧位，因此，做好基础护理工作非常重要。具体为：（1）满足患者卧床期间生活所需（如予洗漱、喂饭、打热水等），提供便器并做好便后的清洁处理；（2）翻身，取平卧或稍左侧卧位，并用50%酒精按摩受压部位及骨突出处；（3）入院7天后，可行左下肢及双上肢的被动活动，2次/天；（4）保持床单元的整齐、清洁，保持环境温、湿度适宜，防受凉。

3体会

急性心肌梗死并发恶性心律失常如室速、室颤、交界性逸搏心律，伴阿斯综合征发作，应当机立断，行电除颤，安置体外临时起搏器，使之恢复窦性心律，否则，很容易使患者发生血液动力学的改变，从而导致心源性休克、室颤，甚至死亡。

本例患者抢救及时，医护人员工作作风严谨，抢救操作技术娴熟，反应灵敏，操作迅速、准确，赢得了时间，使患者转危为安。并在患者卧床期间，经过精心护理、积极指导和耐心讲解、心理支持，使患者消除恐惧，积极地配合治疗，治愈好转，无任何并发症发生。

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