“不稳定”的心绞痛

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已是午夜时分,快要退休的唐老师还在批改作业。为了消除困意,他吸了支烟,又喝了杯浓茶,又过一会,实在撑不住,才倒在沙发上睡了。大约清晨4点多,他从噩梦中惊醒,感到胸口剧痛,不敢喘气,也不敢活动,有一种濒死的恐惧感,他忍不住喊出声来。老伴忙叫醒儿子把唐老师送到医院。经过一系列检查,结合曾患有冠心病病史,唐老师被诊断为不稳定性心绞痛,服药后有所缓解。医生让他住院治疗,他却执意要回家。唐老师心想,既然是“不稳定性”的,那就不是真正的心绞痛。

没想到回家的第三天清晨,唐老师又出现胸口疼痛,而且情况比上次重得多。到医院一检查,已是广泛性心肌梗死。虽经多方抢救,仍未能挽回他的生命。

痛定思痛,人们不禁疑惑,心绞痛离心肌梗死究竟有多远?对心绞痛患者来说,“稳定”和“不稳定”哪种更危险?

“不稳定”的猝死信号

不稳定性心绞痛往往是急性心肌梗死和猝死的前期信号,是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一种状态,比普通的心绞痛更为严重和危险。

不稳定性心绞痛的典型特点,是在休息时出现心前区或胸骨后压榨性疼痛或有窒息样感觉,常在后半夜或清晨发作;疼痛时间较长,逐渐加重;部分患者可表现为闷痛、心前区烧灼感,少数不稳定性心绞痛患者的胸痛症状并不典型,尤其以老年人、糖尿病或女性患者多见,其首发症状可能仅仅是胸闷、针刺样疼痛,无明显的放射痛等,容易被误诊。

治疗用药,马虎不得

一旦诊断为不稳定性心绞痛即应认真对待,千万马虎不得。一般应采取以下措施:

首先患者要善于自我心理调整,避免情绪剧烈变化。如果感到不舒服,家属应立即督促和陪伴其去医院检查治疗。

卧床休息、吸氧、心电监护,以防心肌梗死和心脏猝死发生。

基础用药包括硝酸盐、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂联合应用,可有效缓解心绞痛发作,解除冠状动脉痉挛及狭窄,防止演变成心肌梗死。

硝酸酯类药物 主要目的是控制心绞痛的发作。发作时应口含硝酸甘油,初次服用的患者先含1片为宜,若无效,可在3～5 分钟之内追加1次;有含服经验的患者,症状严重时也可1次含服2片。

心绞痛发作时若连续含服硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状,需采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。

钙拮抗剂 硝苯地平为不稳定性绞痛的首选用药,一般剂量为10～20 mg(毫克),每6 小时 1次,病情稳定后可改为硝苯地平缓释或控释制剂。地尔硫卓较常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30～60 mg,每日3～4次。该药可与β-受体阻滞剂合用,但需密切注意心率和心功能变化;已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者,禁用此药。

β-受体阻滞剂此类药对控制不稳定性心绞痛患者症状及改善其预后均有好处,首选阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等药物。除少数症状严重者可采用静脉推注外,一般主张口服给药。剂量应个体化,根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿替洛尔常用剂量为12.5～25 mg,每日2次;美托洛尔常用剂量为25～50 mg,每日2～3次;比索洛尔常用剂量为5～10 mg,每日1次。

抗凝治疗多用阿司匹林口服或肝素静滴,以防止和减少病变部位血栓形成及扩展。

阿司匹林 急性发作期阿司匹林剂量应在每天150～300mg,3天后可改为小剂量即每天50～150 mg维持治疗;禁用阿司匹林的患者,可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗,使用时应注意经常检查血常规,一旦出现明显白细胞或血小板降低应立即停药。

肝素 静脉肝素治疗常用于症状较重的患者。

反复发作可行介入治疗

若不稳定性心绞痛患者存在以下情况,应考虑行紧急介入治疗或冠状动脉搭桥术:

经内科强化治疗,心绞痛仍反复发作。

心绞痛发作时间明显延长(超过1小时),药物治疗不能有效缓解症状。

心绞痛发作时伴有低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等情况。

不稳定性心绞痛行介入治疗的主要目标是迅速开通“闭塞”的病变血管,恢复其远端供血。对于有多支病变血管的患者,可以不必一次完成全部的血管开通。若患者不适合介入性治疗,应选择冠状动脉搭桥术。