标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用

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我院自1999年至2006年采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤17 例，初步体会优于骨瓣开颅术，现报告如下。

资料与方法

1．一般资料:本组17例，男12例，女5例，年龄：10－20岁1例，21－30岁3例，31－40岁4例，41－50岁4例，51－60岁3例，61－70岁1例，大于70岁1例。

2．临床表现及特点：（1）意识障碍：GCS评分：3分2例，5分4例，6－8分11例；开放性颅脑损伤2例，闭合性颅脑损伤15例，合并创伤失血性休克1例，四肢多发性骨折2例，胸外伤，肋骨骨折2例。（2）瞳孔变化：入院时单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小2例；（3）CT改变：本组病例入院后均做CT检查，CT显示均有不同程度脑挫裂伤合并颅内血肿，其中急性硬膜外血肿2例，急性硬膜下血肿10例，脑内血肿1例，多发性血肿2例，迟发性血肿2例，外伤性蛛网膜下腔出血13例，CT改变特点：一侧大脑半球肿胀，脑室受压，中线结构明显移位，但中线结构移位程度与血肿大小不相符者11例，双侧大脑半球弥漫性，脑室受压，环池消失3例。

3．手术方法：（1）手术切口：开始于颧弓上耳屏前1cm至耳廓上向后上方延伸至顶骨中线然后沿正中线至前额部发际下，皮瓣翻向前下。（2）骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2－3cm钻孔5枚（如伤后病情进展迅速，生命体征恶化较快可在颞底钻孔处剪开硬膜小孔，先行放出未凝血而减压）。骨瓣翻向颞侧骨窗前至额极，下界于颧弓，后达乳突前方，蝶骨棘向深部咬除，显露蝶骨平台及颞窝；（3）清除硬膜外血肿；（4）切开硬脑膜，从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶颞叶顶叶前颅窝及中颅窝，从而有利于清除额颞顶部挫裂伤灶硬膜下血肿脑内血肿和彻底止血。可用脑压板上抬颞叶以复位颞叶沟回疝；（5）血肿清除后，若脑膨出加剧，无发关颅，可行额极颞极切除内减压；（6）术后硬脑膜和骨瓣的处理：若脑组织塌陷无膨出，脑搏动好，可缝合硬脑膜，骨瓣复位。若脑膨出较轻，可采用腱膜或其他组织减张修补硬脑膜，颞肌下减压去掉部分骨质，漂浮骨瓣。 脑膨出明显，则不缝合硬膜且去骨瓣，直接缝合头皮；（7）术后早期复查头颅CT以明确是否有新出血灶或原有血肿增大。本组均采用一侧美国标准外伤大骨瓣开颅术。其中二次手术2例。 术中弃掉 骨瓣2例，漂浮骨瓣4例，复位固定5例。

结 果

本组病人存活15例（88.2%），根据ADL（日常生活能力）分级法Ⅰ级5例（29.4%），Ⅱ级4例（23.5%），Ⅲ级3（18.1%），Ⅳ级3（18.1%），死亡2例（11.8%），死亡原因：中枢性神经功能衰竭1例，肺部感染致呼吸衰竭及全身衰竭1例。

讨 论

1.标准外伤大骨瓣开颅术优势：（1）能够清除额颞顶硬膜外，硬膜下及脑内血肿；（2）能够清除额叶颞叶以及眶面等脑挫裂伤坏死组织；（3）控制矢状桥静脉以及岩窦撕裂出血；（4）控制颅前窝颅中窝颅底出血。

2.去大骨瓣减压指征：（1）急性或特急性颅内血肿 伴有严重脑挫裂伤或脑水肿，术前已形成脑疝，清除血肿后颅内压缓解不够满意，又无其他残余血肿时；（2）弥漫性脑损伤严重脑水肿脑疝形成；（3）术前双侧瞳孔散大去脑强直，经手术清除血肿后颅内压一度好转但不久又有升高趋势；（4）CT改变特点为一侧大脑半球肿胀，一侧脑室受压，但中线结构移位程度与血肿大小不一致者；（5）双侧大脑半球弥漫性肿胀，双侧脑室受压明显缩小，环池消失者；（6）术前对于病变性质及范围不能明确病例有利于术中对意外情况作出相.应处理，并达到充分内外减压目的。

3.减张修补硬脑膜的理由：（1）防止术后硬膜外渗血进入蛛网膜下腔；（2）减少术后大脑皮层与头皮组织的粘连；（3）减少术后脑脊液漏；（4）减少术后硬膜下脑内感染；（5）防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝的形成；（6）减少术后外伤性癫痫发生率。

4.硬膜下放置引流管外引流有利于防止术后复发性血肿，同时具有廓清及降颅内压作用。但要注意引流管放置的部位要低，引流要通畅，另作切口引出，拔管时间视引流液颜色及引流量而定，一般于术后48－72小时拔管，本组最晚拔管时间为7天，无一例发生感染。

5.早期气管切开：气管切开不仅能解除喉部的呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，同时易于排吸出气道内分泌物以减少肺部感染并发症，提高动脉血氧饱和度，改善脑缺氧，促进脑代谢。本组17例手术做气管切开12例，绝大多数病例记载手术结束时在手术台上即行气管切开，实行早切早拔的原则，术后无1例发生肺部感染。