原发性胆汁淤积性肝硬化26例临床分析

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【摘要】 目的 研究原发性胆汁淤积性肝硬化（PBC）的临床特点 、实验室检查及治疗以提高认识水平。方法 分析26例PBC患者的临床表现、实验室检查及治疗转归。结果 26例PBC中女性25例，实验室检查表现为高碱性磷酸酶（ALP）、高γ谷胺酰转肽酶（GGT）、高胆红素血（Tbil）、高球蛋白，存在抗线粒体抗体（AMA）、AMA—M2及抗核抗体（ANA）等，出现症状至临床确诊时间平均为14个月。治疗以熊去氧胆酸（UCDA）为主的综合方法，治疗6个月后ALP及TBil下降达50%以上者有17例。结论 PBC以中年女性多见，肝脾肿大、黄疸、乏力纳差、腹胀为主要临床表现，肝功能异常以ALP、GGT升高为主，伴有高球蛋白血症，高滴度AMA及其M2亚型是诊断PBC的主要指标，UCDA能够改善患者的症状和肝功能。

【关键词】 肝硬化；胆汁淤积性；抗线粒体抗体

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种病因未明的慢性进行性肝内胆汁淤积性疾病，以中年女性多见，最终发展为肝硬化甚至肝功能不全[1]。本文对我院确诊的26例PBC患者的临床资料进行回顾性分析，以进一步加深对PBC的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均为2009年1月至2012年1月在本院门诊及住院患者，其中男1例，女25例，平均51岁。既往无肝病史，无饮酒、输注血液及血制品史。排除病毒性肝炎、非嗜肝病毒感染、药物性肝炎等。

1.2 符合2000年美国肝病学会（AASLD）PBC诊断标准。

1.3 观察指标 ①患者的性别、年龄、症状、体征。②血常规、凝血功能、血沉、CRP。③肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（GGT）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（A）、球蛋白（G）。④血清胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）。⑤免疫学指标。⑥肝脏B超或CT、胃镜。⑦病理学检查：肝穿刺组织活检。

1.4 试验方法与病理检查 实验室检查采用常见方法检测，抗核抗体（ANA）检测采用间接免疫荧光法（德国欧蒙公司试剂盒），抗线粒体抗体M2型检测采用免疫印迹法（德国欧蒙司试剂盒）。肝脏活检组织学检查由病理医师采用统一诊断标准（Neuberger组织分期法）一次性阅片完成。

1.5 药物疗效判断 治疗前后ALP和（或）TBil水平下降50%以上为有效，否则为无效。

1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数或百分率进行描述，采用SPSS 10.0统计软件进行。

2 结果

2.1 临床表现 患者均呈慢性起病，以肝功能异常为首发表现的有9例（9/26，35%）。最常见的症状为乏力（14/26，54%），纳差（10/26，38%），消瘦（8/26，31%），皮肤瘙痒（7/26，27%），腹胀（6/26，23%），关节痛（5/26，19%），口干、眼干（3/26，30%），最主要体征为肝肿大（8/26，31%），脾肿大（14/26，54%），黄疸（5/26，19%），腹水（3/26，12%），其中2例合并类风湿性关节炎，2例合并干燥综合征。

2.2 实验室检查结果 26例患者均有血清ALP，γ—GT显著升高，血清ALT，AST多为轻中度升高，一般不超过正常值上限的5倍，但有1例超过5倍，7例确认PBC时无明显黄疸（TBil≤34.2 μmol/L），19例有不同程度黄疸，其中1例总胆红素及直接胆红素超过10倍，大部分患者血清胆固醇升高，甘油三酯升高不明显，20例有球蛋白升高，白蛋白降低，血清IgG、IgA、IgM也明显升高，但是以IgM升高为主，3例血沉升高，2例CRP升高，6例血白细胞降低，3例中度贫血，3例轻度贫血，6例血小板降低，3例凝血酶原时间延长。

2.3 免疫学检查结果 全部病例AMA及AMA—2亚型抗体阳性，抗核抗体ANA阳性19例，其荧光模式有数种，其阳性效价为1∶ 100，以胞浆型为主者占73.7%，其次是着丝点型和颗粒型，分别占15.8%、5.3%，SSA抗体阳性2例，SSB体阳性2例，nRNP抗体阳性2例，抗ds—DNA抗体阳性1例，RF阳性5例。

2.4 影像学及胃镜检查 26例均行B超检查，10例行腹部CT检查，2例行胃镜检查，其中脂肪肝5例；胆囊炎8例，胆囊结石4例；肝内胆管结石2例，胆囊息肉1例，脾肿大14例，肝肿大8例，脾切除2例，肝硬化12例，腹水3例，2例胃镜检查均为中度食管胃底静脉曲张。

2.5 肝穿刺病理5例，结果表现为肝内小胆管胆汁淤，肝细胞浊肿，灶性坏死，汇管区炎症、纤维组织显增生等。

2.6 治疗和转归 有20例患者因用强的松或甲基强的松口服。经治疗半年以上，17例患者有不同程度的好转，临床症状减轻，胆红素、ALP、GGT等生化指标下降，其中6例患者已进入肝硬化期，疗效甚微，其中3例病情继续进展。

3 讨论

本研究结果显示所有病例ALP，γ—GT升高、ALP高出正常值上限5倍，γ—GT更是高出近10倍。可能是因为胆汁淤积，肝细胞过度生成ALP，经淋巴管和肝血窦进入血流，或肝细胞内ALP与脂膜紧密结合，淤积时胆汁凭借其表面活性作用，将肝细胞内ALP从脂膜上渗析出来，导致血清ALP增高。血清IgG、IgA、IgM也明显升高，但是以IgM升高为主，血沉、CRP等急性炎症反应指标一般不高，该研究中少数几例升高考虑为PBC合并感染可能性较大。几例出现血液系统损害和凝血酶原时间延长考虑与PBC肝硬化期脾功能亢进，肝功能失代偿有关。

ANA是自身免疫性疾病的主要抗体，PBC患者常伴有ANA或其他自身抗体阳性。所有病例AMA—M2阳性，血清AMA—M2诊断PBC敏感性和特异性均超过95%，免疫学指标是最重要的诊断手段，根据AASCD的诊断标准，如果患者AMA高滴度阳性（≥1∶ 40）并存在典型症状及生化异常，不需要做肝穿活检即可做PBC的诊断。5例行肝穿刺病例检查，病变符合早期（Ⅰ、Ⅱ期）者1例，晚期（Ⅲ、Ⅳ期）者4例，肝穿刺病理检查有助于早期AMA—M2阴性进一步确定PBC的诊断。

目前公认有确切疗效的只有熊去氧胆酸（UDCA），在胆汁淤积患者，长期服用UDCA后，可取代内源性胆汁酸，特别是胆酸，成为胆汁酸池中的优势胆汁酸，减弱内源性胆汁酸肝毒性。对于肝功能异常的PBC的患者均应尽早应用UDCA治疗，推荐剂量是13～15 mg/（kg·d），持续服用2年以上。本研究中26例患者应用此药，血清ALP及胆红素下降在80%以上，因此UDCA是一种较为理想的治疗PBC药物。本研究有20例口服激素，剂量多小于10 mg/d，多在已经应用UDCA基础上，肝功能改善不明显或合并其他自身免疫系统疾病有其他系统损害情况下，应用激素，生化指标得到进一步改善，但对于PBC终末期，肝移植是唯一有效的治疗方法，PBC并非罕见，早期诊断影响药物疗效，因此当患者有不明原因的乏力、肝功能异常，实验室检查AMA—M2阳性，及早诊断PBC，从而能早期应用UDCA，有助改善预后。

参 考 文 献

[1] 张福奎，王宝恩.原发性胆汁性肝硬化的实验诊断进展.国外医学临床生物化学与检验，2002，23（2）.