微创颅内血肿清除术治疗基底节区出血180例分析
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基底节区是脑出血最常见的部位，外科开颅手术创伤大，并发症多，死亡率高，生存者后遗症重。2007年9月至2012年5月，我科应用微创颅内血肿清除术［1］，治疗基底节区出血180例，取得了显著疗效。现报道如下并就有关问题进行分析。
1 临床资料
11 一般资料 本组180例，男97例，女83例，年龄42~79岁，平均58岁。既往有高血压151例，有糖尿病16例，有肝病6例。
12 症状与体征 出现意识障碍175例，其中嗜睡~昏睡82例，昏迷93例，脑疝形成24例，呕吐132例，尿失禁127例。血压160~180/90~105 mm Hg (1 mm Hg=0133 kPa)68例，180~200/105~120 mm Hg 92例，>200/120 mm Hg 13例。
13 出血量 30~60 ml 117例，60~90 ml 52例，>90 ml 11例。
14 手术距发病时间 6 h 以内27例，6~24 h 131例，超过24 h 22例。
15 手术方式 根据头颅CT摄片定位或者CT下放置金属参照物定位，找到血肿最大层面，确定穿刺点，选择LY1型颅内血肿粉碎穿刺针，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，将针钻一体送入血肿中心，自锁固定于颅骨上，再接管抽吸血肿液态部分，用生理盐水100 ml加入肾上腺素1 mg的液体冲洗至淡红色，血肿固态部分注入尿激酶4万U加生理盐水3 ml液化，夹管4 h后开放引流。此后，每日可注入尿激酶4万U加生理盐水3 ml，手术后1~7 d复查头颅CT，随时了解血肿清除量与针位，置针2~7 d后拔管。
16 结果 血肿基本清除需要3 d 46例，5 d 53例，7 d 39例。3 d 内死亡22例(其中17例为再出血)，4~7 d 死亡8例。在死亡的30例中， 19例死于中枢性呼吸循环衰竭，8例死于肺部感染，3例死于上消化道出血。
2 讨论
大量脑出血患者并发症多，病死率极高。病死率极高的原因之一是急剧形成的颅内血肿直接压迫周围脑组织导致脑水肿甚至脑疝［2］。因此，及时清除血肿，解除其对正常脑组织的压迫，从而降低颅内压，就成为治疗的主要内容。微创颅内血肿清除术术前准备简单，用时较短，手术操作简单，创伤小［3］，可在最短时间内引流血肿，防止脑疝形成。本组用LY1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针治疗基底节区出血取得良好效果，死亡率167％，与药物治疗及外科开颅手术相比较，死亡率有明显下降。
疗法注意事项:①血压的调控：控制血压是治疗成功的重要因素，血压过高易再出血，血压过低可造成脑血流灌注不足。因此手术前、后血压控制在160/100 mm Hg以下较理想，若血压过高应酌情使用降压药。但应注意要缓慢降压，避免降压过快或降压过度，影响脑灌注，加重脑损伤［4］。②合理使用脱水剂：本疗法开始只能清除部分血肿，由于血肿占位效应及血肿周围水肿的存在，合理使用脱水剂是必要的，如甘露醇、甘油果糖、白蛋白注射液等，使用的剂量及时间应根据血肿的大小及脑萎缩程度而定。③手术时机的选择：脑出血死亡和致残的原因除了血肿直接破坏脑组织，还有血肿压迫周围脑组织造成的缺血性坏死和脑水肿，后者这种继发性损害往往比出血本身危害更大［5］。血肿越大，发病距手术时间越长，周围脑组织损害越严重，死亡率、致残率越高。从这个角度而言，提倡早期手术。另一方面，要重视再出血，一般出血30 min内形成血肿，6 h后出血动脉形成完整血栓，出血停止。如果在6 h内手术，因破裂血管尚未闭合，易发生再出血。6 h后手术发生再出血的可能性大大降低。本组27例在发病6 h内手术，有17例发生再出血，而在发病6 h后做手术的153例中，未发生1例再出血。但是，超过24 h手术的患者神志及瘫痪肢体功能恢复较慢，并发症较多。因此，主张手术时间应选择在出血后6~24 h。④血肿的大小：基底节区出血可致下丘脑功能紊乱，产生严重并发症。血肿量大于60 ml且穿刺时间超过24 h者，死亡率高，后遗症重。血肿量在30～60 ml者，恢复较好，一般生活能自理。⑤并发症的预防：肺部感染最为常见，特别是早期呕吐且误吸的昏迷患者，应加强基础护理，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，预防性应用抗生素，并依据呼吸道分泌物培养与药敏实验足量应用有效药物；其次为应激性溃疡，应早期应用奥美拉唑等防止上消化道出血的药物，尽量不用糖皮质激素；长期大量应用甘露醇可致肾功能衰竭，必要时应与呋塞米交替，严格记录液体出入量，及时监测生化指标，防止水电解质紊乱；同时注意勤翻身、按摩双下肢，预防褥疮与下肢深静脉血栓形成等并发症。⑥年龄及一般状况：脑出血患者多年老体弱，常合并多脏器功能低下，术后极易出现各种并发症，特别是MSOF发生率可达723%［6］。相对而言，年龄越大，体质越差，基础病越多，越容易出现各种并发症，预后越差。
总之，微创颅内血肿清除术创伤小，操作简便，不受场地限制，年老体弱、心肺肝肾功能差不能耐受开颅手术者均可适用，血肿清除较彻底，病情恢复快，疗效显著。
参 考 文 献
［1］ 贾保祥，孙仁泉，顾征，等 穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血的初步报道. 中国神经精神疾病杂志，1996，22 (4):233.
［2］ 于兆昂，崔元孝，田敏，等 微创术治疗高血压性脑出血的研究进展. 山东医药，2010, 50(1)：112113.
［3］ Samadini U, Rohde V A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage. Neurosurgical Review, 2009, 32(1):1521.
［4］ 吴霖浦，黄永新，覃玫 高血压性脑出血早期血肿扩大极其相关因素分析. 广西医学杂志，2007, 29(7)：10081009.
［5］ 王忠诚主编 脑血管病及其外科治疗. 北京：北京出版社，1994:53.
［6］ 刘云华 脑出血死亡原因分析. 实用中西医结合杂志，2007,7(2)：45.