腰痛、右下肢乏力半月,加重伴发热5天

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病例摘要

患者，男，河北农民，19岁，主因“腰痛、右下肢乏力半月，加重伴发热5天”于2007年6月25日收入我院神经内科病房。

患者半月前无明显诱因出现腰痛，腰痛有时向右下肢放射，右下肢乏力，活动后加重。患者5天前开始出现四肢间断抖动，伴发热、出汗，但未测体温，不伴腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，不伴头痛、头晕，不伴恶心、呕吐，同时腰痛明显加重，活动受限，翻身困难，无明显外周关节痛。曾于当地医院就诊，查腹部B超示“双’肾、腹腔及腹膜后未见异常”；腰椎CT示“平扫未见异常”；腰椎MRI示“腰5骶1椎间盘轻度膨出，伴椎间盘变性”，给予口服“芬必得”止痛、对症治疗，最多1日口服6片，病情无缓解，为进一步诊治收入我院。该患自患病以来，饮食量较前减少，体重下降5 kg左右。睡眠无变化，两便无异常。

既往史：体健。近期无疫苗接种史。近1年在山东青岛做厨师，间断回河北老家居住。吸烟史4年。右利手。未婚，父母健康，否认特殊遗传病史。否认明确毒物接触史。

入院查体：BP 110/70 mm Hg，P 98次/分，R18次/分，T38.5℃，体重60 kg，体型偏瘦，神志清楚，言语流利，高级智能检查正常。步态跛行不稳，全身皮肤、黏膜无苍白，无黄染，无皮疹，面色潮红，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔5mm，对光反射灵敏，双眼各向活动自如，眼震(一)，眼底正常，听力正常，伸舌居中，咽红，双扁桃体不大，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及干性口音，少量痰鸣音，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，右下腹压痛(+)，反跳痛(-)，肠鸣音弱。下腰背(L4/L5)压痛(+)，骶髂关节压痛(+)，骨盆及背部叩痛(+)，右肾区叩痛(+)，局部有红色瘀斑(家属诉自行拔火罐、按揉所致，无新鲜破溃)，双上肢、左下肢肌力5级，右下肢肌力4级。双Laseque征(+)，屈髋屈膝无受限。肌张力及腱反射未见异常，双Hoffmann征(-)，双Babinski征(-)，脑膜刺激征(-)。

入院诊断：腰痛、发热待查脊髓炎?泌尿系统结石?腰间盘突出?腰椎结核?

第一次查房记录(入院第2天)

住院医师 汇报病例如上。我院辅助检查(2007-6-25)：正位X线胸片示两中、下肺野纹理增强。腹部X线平片未见腹腔内游离气体征象，未见肠曲充气扩张及液平；两侧骶髂关节局部显示模糊。腹部B超：双肾、双输尿管、膀胱形态结构未见异常；肝脏、胆囊、胰腺形态、结构正常，脾厚6.97 cm，长13.92 cm，表面光滑，回声均匀，脾静脉1.59 cm，超声诊断：脾大。心电图大致正常。凝血功能正常。尿便常规正常。两次血常规：WBC(3.61～3.9)×109/L，淋巴细胞44.3％，异型淋巴细胞3％，嗜酸细胞0％，RBC 4.29×1012/L，HB 133g/L，PLT106×109/L，ALT 92 IU/L(0～40)，AST76 IU/L(0～40)，LDH 386 IU/L(110～250)，CK 21l IU/L(25～180)，ANA(-)，dsDNA(-)， ESR 12mm/h， CRP 3.91mg/dl，HLAB 27(-)，RF34.4 IU/ml，乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体0.48MIU/ml，甲型、丙型、戊型肝炎抗体均阴性，艾滋病毒抗体阴性，梅毒抗体阴性。请血液科会诊，考虑脾大、恶性组织细胞病待除外，建议骨髓穿刺涂片检查。外科会诊：右下腹痛待查：泌尿系统结石?请上级医师指导诊治。

主治医师本例病人有如下特点：①青年男性，急性起病。②主因“腰痛、右下肢乏力半月，间断发热、寒战5天”入院。腰痛为持续性，活动后加重，以下腰背痛为著，伴右下肢放射样疼痛、乏力，发热多为午后低热，近2天高热，39.7℃，伴寒战、大汗淋漓，1～2小时后可自行降至正常。③查体阳性体征：步态跛行不稳，体型消瘦，神志清楚，痛苦面容，面色潮红，双肺呼吸音粗，少量痰鸣音，心率90次/分，律齐，无病理性杂音；右下腹压痛(+)，双上肢、左下肢肌力5级，右下肢肌力4级。腱反射正常，病理征阴性。腰骶部压痛(+)，叩痛(+)，双Laseque征(+)。④多次查血常规白细胞偏低，炎症指标如CRP、RF增高，ALT、AST、LDH偏高，外院腰椎MRI：腰5骶1椎间盘轻度膨出，伴椎间盘变性，腰骶椎后缘软组织炎症影(片状呈长T1、长T2信号影)。综合以上特点，入院诊断考虑腰痛、发热待查：腰椎结核?肺部感染?骶髂关节炎?脾大、肝功能异常原因待查。请主任医师指导诊治。

主任医师 白细胞低是否与近期使用大剂量止痛药有关，暂停“来比林、芬必得”后复查。该患者体形消瘦，体重下降，发热盗汗，应警惕肺结核及脊柱结核的发生。腰椎脊柱活动受限常见于以下疾病：①软组织损伤：如腰肌纤维炎或腰肌韧带劳损。②骨质增生：如腰椎的增生性关节炎。③骨质破坏：见于脊柱结核或肿瘤。④脊柱骨折或脱位：多发生于外伤，检查时应注意问清病史，观察有无局部肿胀或变形，但应避免做脊柱运动，以免损伤脊髓。⑤椎间盘突出：主要发生于腰椎，腰段各个方向的运动均受限制。脊椎有病变，如脊柱结核、骨折及椎间盘突出，在受损部位可产生叩击痛、压痛。尽快完善检查，如OT试验、结核结明试验，高热寒战时抽血培养，复查胸腹CT、腰椎核磁共振检查。先予以对症治疗，青霉素(青坦威6 g，Bid)联合氨基糖苷类抗生素爱大0.2 g，Qd静滴抗炎，口服肝太乐保肝，维生素B1、B12营养神经。物理降温，对症处理。

第二次查房记录(入院第3天)

主治医师 患者仍有腰痛、右下肢乏力，间断发热、寒战，近3天体温呈弛张热变化，大汗淋漓，腰骶部疼痛剧烈，不敢平卧，查体同前。外院及我院血常规发现白细胞偏低，有异形淋巴细胞2.08％～3％，镜检未见疟原虫。胸部CT示：双肺未见明显异常；纵隔淋巴结不大；腹部CT示：脾大，腰5骶1间盘病变，建议MRI检查。查血病毒抗体(巨细胞病毒、EB病毒)阴性，肥达氏反应和外裴氏反应均阴性；OT试验、结核结明试验均阴性，高热寒战时抽血培养2次，结果尚未回报。请主任指导脾大的鉴别诊断与下一步治疗。

主任医师脾脏肿大的病因常见于以下疾病：①感染性疾病：传染性单核细胞增多症、粟粒性肺结核、急

性疟疾、亚急性感染性心内膜炎等。②免疫性疾病：特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血、系统性红斑狼疮及结节病。⑧瘀血性疾病：充血性心力衰竭、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。④血液系统疾病：a.溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞性贫血。b.浸润性脾大：各类急、慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病、恶性组织细胞病等。⑤脾脏疾病：脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。⑥原发性脾大：发病原因不明。目前检查考虑感染性疾病所致脾大，继续抗炎、对症治疗。

第三次查房记录(入院第8天)

主治医师 目前患者体温37.0℃，仍诉腰痛，但较前有所减轻，可下床行走，步态正常。近2天未再出现高热、寒战、大汗。腰椎MRI：腰5骶1间盘突出，后下缘符合感染改变，建议结合临床进一步检查。2次血培养可疑见革兰阴性的短小球杆菌。复查WBC4.64×109～6.21×109/L。肝功能指标仍高，ALT 90 IU/L，AST 74 U/L。现已停用青坦威，换用利复星0.2g，Bid抗炎。

主任医师 追问病史，患者本人为厨师，其家庭从事畜牧业，以养羊为主，故不除外与牲畜接触史。仔细追问患者父亲，其当地曾有“布病”患者。结合该患者病史、症状如弛张热、大汗、腰骶关节痛、脾大、肝功能异常、阳性体征及辅助检查，目前考虑布氏杆菌病。布氏杆菌病(bru―cellosis)又名布鲁菌病或波浪热，是布氏杆菌引起的人畜共患的传染病。临床特点为长期发热、多汗、关节炎、炎、肝脾肿大、易复发、易变慢性等。布氏杆菌为革兰阴性的短小球杆菌，在培养基上生长缓慢，故临床标本培养至少要观察2～4周。该菌可分为6型，其中羊型对人的致病力最强，该菌在外界环境中的生活力较强，在干燥土壤中可生存数月，在皮毛中可生存3～4个月，在乳类制品中可生存数周至数月。致病主要与活菌及其内毒素有关。病原菌主要是通过皮肤及消化道黏膜进入人体，偶可通过呼吸道黏膜及眼结膜，饮用被污染的水亦可受染。病原菌自皮肤或黏膜进入人体后，先在局部淋巴结内繁殖。以后或被消灭或在淋巴结内形成病灶。当病灶内的病原菌繁殖到一定数量后，即冲破防御系统而进入血流，引起菌血症、毒血症等急性症状。血液中的病原菌易被单核－巨噬细胞所吞噬并被带到肝、脾、骨髓等处形成新的病灶。这些病灶中的病原菌又可多次进入血流而引起临床症状的反复加重，形成波浪式热型。病原菌的各种抗原还可以使人致敏，引起各种变态反应性病变，这在慢性布氏杆菌病的发病原理中尤为重要。

急性期临床表现为：①发热、多汗，典型热型为波浪型，此型目前已较少见。最常见的是长期不规则的低热和弛张热。②关节炎：主要见于大关节炎，常呈游走性。③生殖系统症状：男性患者可发生炎，常为单侧。女性患者可发生卵巢炎、输卵管炎。④神经系统症状：主要为神经痛，为神经根或神经干病变所致，以腰骶神经根受累为多，肋间神经与坐骨神经也常被侵犯。⑤淋巴结与肝脾肿大。急性期应与病毒感染、风湿热、伤寒、结核、黑热病等鉴别。一般多采用抗菌药物联合疗法和多疗程疗法。常用者为抗革兰阴性杆菌的药物，特别是能进入细胞内的有效。继续抗炎对症治疗。该患者因腰痛多次就诊骨科、神经内科，来我院前从未测量体温，故今后应注意反复、仔细询问流行病学史，以免误诊、漏诊。

后记：转传染科继续静滴利复星联用爱大抗炎。2007年7月5日布氏杆菌抗体1:400阳性；2007年7月9日2次血培养(送检时间07年6月25、26日)可见布氏杆菌，药敏试验发现对青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类等多种抗菌药物敏感。该患者2次血培养阳性，故布氏杆菌病诊断明确。药敏试验对多种抗生素敏感，故治疗效果好。出院后2月随访，体温降到正常，右下肢肌力逐渐恢复正常，腰痛明显减轻，口服保肝药物治疗，随访。