急性脑出血甘露醇减量反跳致昏迷1例临床分析

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.283

病历资料

患者，女，50岁。因“突发右侧肢体乏力1小时”于2010年7月2日入院。既往体健，否认有高血压、冠心病、糖尿病史。入院时体检：BP 230/120mmHg，昏睡状态，心肺腹(-)，瞳孔等大等圆，D=3.0mm，光反射敏感，右侧中枢性面瘫，颈软，右侧肢体肌力0级，肌张力高，右侧病理征(+)。辅助检查：入院时头颅CT提示左侧基底节区脑出血伴血肿形成(见图1：A)，肝肾功能、血常规、血糖、生化、凝血四项等检查均大致正常。入院后诊断“急性脑出血；高血压病Ⅲ级，极高危组”，予以脱水(甘露醇125ml静滴，6小时1次)降低颅内压、营养脑细胞、支持对症等治疗，1周后，症状逐渐好转，神志清楚，于2010年7月13日开始甘露醇减量(125ml静滴，8小时1次)，但在2010年7月14日早晨家属发现患者精神较差，嗜睡，但能进食，无头痛加重和呕吐，未作特殊处理。但当晚22:00时许患者昏迷，体检：BP 170/110mmHg，浅昏迷状态，心肺(-)，瞳孔不等大，D左=3.0mm，D右=1.5mm，光反射存在。考虑病情加重，立即嘱加用1次甘露醇(125ml静滴)，复查CT提示血肿密度减低，血量减少，周围水肿带增宽，中线结构向左侧移位，侧脑室受压、变形、移位(见图1：B)。加用1次甘露醇后半小时患者瞳孔恢复等大D=1.5mm。再次急查肝肾功能、血常规、血糖、血氨、生化、凝血四项等检查均正常。故考虑甘露醇减量导致反跳加重脑水肿，脑疝形成，因家属拒绝手术，嘱加强脱水(甘露醇125ml静脉滴注，6小时1次，加速尿20mg静脉注射，12小时1次)，应用醒脑静等促进苏醒，患者神志逐渐清醒，甘露醇再次减量时输注甘油果糖和白蛋白缓冲防止再次反跳。1个月后病情稳定出院，出院时神志清醒，右侧肢体肌力Ⅱ级。

讨 论

脑出血是临床的常见病和多发病，临床特点为病情重、进展快、致残率和病死率高。脑出血的血肿扩大一般发生在48小时之内，而48小时之后继发的血肿周围脑水肿是导致病情加重、致残率和死亡率增加的重要原因［1］。脑出血后血肿的占位损伤、血脑屏障的破坏及血液成分对脑组织的毒性作用等导致脑水肿，血肿和脑水肿又致局部脑组织体积增大压迫毛细血管引起微循环障碍，后者反过来进一步加重脑水肿，从而形成恶性循环。甘露醇的脱水作用已得到充分肯定，是目前临床治疗脑水肿降低颅内压的主要药物。然而，很多学者认为甘露醇脱水效果并非与其使用剂量和次数呈正相关［2］。甘露醇脱水的主要机理是其能够提高血浆渗透压，在血管与脑组织之间形成一个渗透梯度使脑组织内的水分在渗透梯度的作用下，进入血管随血液带走，再由肾脏排出，从而起到脱水降颅压的作用。但其前提必须是血脑屏障完整。然而，脑出血患者的血脑屏障均遭到血肿的不同程度破坏，血浆中的甘露醇就从被破坏的血脑屏障处进入脑组织。甘露醇进入脑组织内不被脑组织代谢，仅靠吞噬细胞的吞噬作用逐渐、缓慢地被清除，随着甘露醇的使用次数的增加，甘露醇不断渗出，在脑组织内不断沉积、滞留，造成脑组织内的渗透压不断增高，脑水肿也越来越重。因此，长时间应用甘露醇脱水效果不会增加，反而减弱，甚至可加重脑水肿，出现脑出血后迟发型反常性水肿［3］。

本例患者在甘露醇减量过程中突然病情恶化，转入昏迷，实验室检查可排除低血糖及重要器官功能衰竭等并发症，复查头颅CT显示脑水肿加重而血肿变化不大，故符合甘露醇减量过程中反跳诱发病情加重。可能原因是脑出血后血脑屏障受到破坏，甘露醇从破坏的血脑屏障处进入脑组织不断沉积、滞留，脑组织内的渗透压也不断增高，水肿减退不明显，且形成脑出血后迟发型反常性水肿。当甘露醇减量时，血管内甘露醇浓度下降，血浆渗透压也随之降低，高渗透压的脑组织将水分从血管内向脑组织转移，从而使脑水肿在短期进一步加重，局部脑组织迅速膨胀压向大脑半球的深部结构即间脑、中脑、桥脑和延髓,发生轴性移位,从而形成脑中心疝,由此产生意识、呼吸、眼球运动、瞳孔大小和对光反应、运动体征等一系列障碍。当再次加强脱水时，血管内血浆渗透压增加，脑组织水分向血管回转，水肿减轻、局部脑组织体积缩小，半球深部中线结构受压减轻，脑中心疝得到有效改善，患者症状好转。该病例得出教训，甘露醇应小剂量短期应用，当遇到出血量大、出血灶靠中心位置时，脱水药不能只依靠甘露醇，尤其在甘露醇减量过程中应加用甘油果糖、白蛋白等缓冲，以防反跳导致严重后果。

参考文献

1 丰浩荣,许鹏程.脑出血后脑水肿形成机制研究进展.脑与神经疾病杂志,2008,16(2):156-159.

2 郝清华.半量与全量甘露醇治疗脑出血的比较.中风与神经疾病杂,2004,21(1):59-60.

3 冀瑞俊,贾建平,卢洁.脑出血后迟发型、反常性水肿4例报道及其发生机制初探.中风与神经疾病杂,2006,14(6):413-416.