重型颅脑损伤术中急性脑膨出36例治疗体会

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【摘要】　目的：分析重型颅脑损伤后术中急性脑膨出的发生机制，探讨防治措施。方法：对36例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的形成原因等资料进行回顾性分析。结果：按GOS标准评估疗效，术后随访6个月，死亡15例，植物生存3例，重残6例，中残4例，轻残4例，良好4例。根据不同的原因采取相应措施，可以降低急性脑膨出的重残率及病死率。

【关键词】　重型颅脑损伤；急性脑膨出；迟发性颅内血肿

我院从2007～2011年收治的重型颅脑损伤患者中，开颅手术中出现急性脑膨出36例，现将其形成原因及相应的防治措施总结报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　本组男27例，女9例，年龄23岁～64岁（平均41.8岁），致伤原因：车祸伤22例，坠落伤6例，打击伤4例，意外跌伤2例，其它原因2例。

1.2　意识及瞳孔变化 术前GCS评分在3分～8分，其中GCS 3-5分者16例，6-8分者20例。单瞳散大者17例，双瞳散大者18例，瞳孔未散大者1例。

1.3　影像学资料　术前头颅CT检查所有病例均有各种类型颅内血肿，其中脑挫伤伴硬膜下血肿最多，有26例，伴颅骨骨折者22例。19例术后急诊复查头颅CT，显示手术对侧部位出现迟发性颅内血肿9例，手术同侧出现迟发性血肿3例，发生弥漫性脑水肿、脑肿胀7例。

1.4　方法　(1)术前：要详细询问受伤时间、受伤机制，根据CT片提示的血肿量及脑室、脑池变窄或消失，特别是三脑室和基底池的形态，可以在术前估计发生脑膨出的可能。保持呼吸道通畅，维持患者生命体征稳定，纠正休克，有脑疝形成者给予脱水剂。(2)术中：均采用标准外伤大骨瓣，骨窗下部位置达颅中窝底平颧弓水平，以减轻对脑半轴的压力，开颅骨窗形成后，如发现脑压很高，触感坚硬，有发生急性脑膨出可能者，一般采取先将脑膜剪一小口，吸除部分硬膜下血肿及脑脊液，不让颅内压快速降低。然后再正常剪开脑膜，快速清除血肿，特别是骨窗四周硬膜下血肿，并迅速冲洗硬膜下腔。一旦出现急性脑膨出，用手进行加压保护，防止脑组织过度膨出影响关颅。使用脱水剂，进行过度通气，并控制收缩压在90mmHg左右。清除挫伤坏死脑组织，必要时切除部分额极或颞极。(3)术后：患者条件允许应复查头颅CT，有迟发性颅内血肿者行2次手术清除血肿。

2　结果

按GOS评分标准对36例患者进行疗效评估，死亡15例（41.7%），植物生存3例（8.3%），重残6例(16.6%)，中残4例(11.1%)，轻残4例(11.1%)，良好4例(11.1%)。

3　讨论

颅脑损伤术中急性脑膨出的原因：(1)迟发性颅内血肿，包括对侧颅内血肿及同侧颅内血肿；(2)急性弥漫性脑水肿、脑肿胀；(3)术后外伤性大面积脑梗死；(4)合并胸、腹部脏器损伤或骨盆及四肢骨折，有明显的低血压和低氧血症；(5)脑疝时间长；（6）麻醉不当。前二者是最常见的原因，也是本文探讨的内容。

迟发性颅内血肿是术中急性脑膨出最常见的原因。颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关。重型颅脑损伤可引起颅内广泛性损伤及出血，但因颅内血肿和脑水肿所产生的颅内高压的压迫，未形成或仅形成少量血肿，但当去除骨瓣、剪开硬脑膜、清除血肿或使用脱水剂后压力填塞效应突然减轻，原已破坏的血管或板障迅速出血，另外丧失自主调节功能的小血管亦可因血管内外压力差增大而破裂出血，导致手术野邻近或远隔区域形成迟发性血肿，导致术中急性脑膨出。术前对迟发性血肿发生的预判十分重要，可做好充分的准备。以下情况易形成迟发性颅内血肿：(1)头颅CT示薄层硬膜下血肿，但脑挫伤广泛；（2）中线移位超过10 mm伴环池及第三、四脑室受压或消失；(3)受伤后短期内出现脑疝者；(4)血肿对侧有骨折线者，并与硬膜动脉走行交叉。此类脑膨出，不宜盲目穿刺探查，应抓紧时间复查CT，在脑膨出不太严重时，快速做硬脑膜减张缝合。

术中脑膨出的另外一个主要原因是急性弥漫性脑肿胀。急性弥漫性脑肿胀导致术中急性脑膨出的发生原因：（1）外伤后急性脑血管扩张，外力(尤其旋转性外力产生的剪力)使桥脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和丘脑下等血管运动中枢损害，导致血管自动调节功能丧失后麻痹；（2）硬膜剪开和血肿清除后血管压力突然降低引起血管扩张，脑血流量和血容量迅速增加；（3）脑外伤后多种化学递质(自由基、兴奋性氨基酸、儿茶酚胺等)的释放,经脑脊液循环至三或四脑室而作用于脑干血管运动中枢导致血管扩张；（4）脑组织移位压迫环池封闭致静脉回流障碍，形成脑肿胀；（5）弥漫性轴索损伤等脑微循环淤血，脑组织缺氧致脑肿胀、脑膨出；（6）输入液体过多过快致脑水肿、脑肿胀；（7）麻醉因素：手术中麻醉诱导以及麻醉深浅的控制和呼吸的通畅与否会影响颅内压的变化，术中血压的波动也很重要。此类脑膨出处理更加棘手，预后也很差。我科一般采取标准外伤大骨瓣，骨窗下部位置达颅中窝底平颧弓水平，以减轻对脑半轴的压力，如果骨窗不够大，脑组织疝出骨窗时，会造成骨窗缘脑组织受卡压损伤和静脉回流障碍，进一步加重脑膨出，形成恶性循环。

参考文献

[1] 江基尧.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，20（1）：39.

[2] McLeod A．Traumatic injuries to the head and spine 1：mechanisms of injury[J]．Br J Nurs，2004，13(16)：940-947．