宫腔镜\腹腔镜在不孕症诊疗中的应用

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【摘要】引起不孕症的病因非常繁杂，而不孕症患者除不孕外，多无明显症状体征表现，妇科检查42%-57%的患者属正常，腹腔镜阳性率却达68%-100%，如果用宫腔镜，还可发现25%的不孕症有宫腔病变。其中腹腔镜下阳性发现中最常见的是子宫内膜异位症，宫腔镜可发现子宫输卵管碘油造影无异常的患者中有宫腔粘连、内膜息肉、内膜增生等情况。国内外学者建议将宫腔镜检查列为女性不育症诊疗常规项目；也适用于B超、子宫输卵管造影（HSG）、诊刮等提示可疑异常者的核实和排除。腹腔镜手术相对于传统的开腹手术，损伤小、恢复快，在预防新生粘连方面优于开腹手术。

【关键词】不孕症的病因 宫腔镜 腹腔镜 损伤小 预防新生粘连

中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-396-02

宫腔镜腹腔镜在探查不孕症病因中的价值：

引起不孕症的病因很多，而不孕症患者除不孕外，多无明显症状体征表现，妇科检查42%-57%的患者属正常，腹腔镜阳性率却达68%-100%，如果用宫腔镜，还可发现25.3%的不孕症有宫腔病变。其中腹腔镜下阳性发现中最常见的是子宫内膜异位症，宫腔镜可发现子宫输卵管碘油造影无异常的患者中有宫腔粘连、内膜息肉、内膜增生等情况。国内外学者建议将宫腔镜检查列为女性不育症诊疗常规项目；也适用于B超、子宫输卵管造影（HSG）、诊刮等提示可疑异常者的核实和排除。腹腔镜手术相对于传统的开腹手术，损伤小、恢复快，在预防新生粘连方面优于开腹手术。

宫腹腔镜联合检查可更全面地了解内生殖器的情况，提高临床诊断的准确率。

宫腹腔镜联合手术治疗不育症的方法和疗效：

输卵管性不孕不孕夫妇中输卵管疾病的发病率按不同人群在20%-30%之间变化，输卵管起源于分离的副中肾管末端，输卵管不止运输和胚胎，也在卵子的捕获、受精和胚胎生长方面起着一定作用。对妊娠而言，在纤毛和肌层提供运输的同时，纤毛必须充当一个孵化器。任何形式的腔内损伤如先天性畸形、炎症前状态、直接的细胞毒性或免疫病理都能导致输卵管功能的异常。大多数输卵管疾病继发于感染，尤其是盆腔炎性疾病。感染的其他可能原因包括阑尾穿孔、流产后感染或手术后并发症，如子宫内膜异位症和外科手术造成的炎症状态，由于粘连可导致输卵管的闭塞。慢性盆腔炎、盆腔粘连患者中绝大多数合并一侧或双侧输卵管梗阻（90.4%）；同时由于盆腔粘连使输卵管的活动度下降也是怀孕几率降低。腹腔镜检查可在直视下行输卵管插管通液，在检查的同时进行相应的治疗，如盆腔粘连松解术、输卵管伞端成形术、输卵管造口术等，通过治疗，提高输卵管活动度，改善输卵管通畅度，纠正后位子宫，提高术后妊娠率。宫腔镜下输卵管插管注药可以实现选择性，且插管注药能将导管插入输卵管间质部2-3mm，对宫角及间质部起机械性疏通作用。

1 子宫性不孕症

1.1 子宫畸形引起的不孕

子宫和宫颈是从苗勒氏管衍化而来的，先天性苗勒管异常80%导致子宫纵隔畸形。纵隔组织是由富含胶原及少量细胞成分的肌纤维组成，其内缺乏血管并且无内膜生长，当孕卵在该部位着床，可造成胎盘局部缺血或植入困难，导致习惯性流产、早产，甚至不孕。

为保证手术安全、彻底，术时应以腹腔镜或腹部B超监护。有学者认为切开深度应恰与双输卵口齐平，残留纵隔要小于1cm，也有学者认为纵隔切除有妊娠晚期子宫破裂的危险，故切开时不要一次性太充分。可于2-3个月后二次探查。

纵隔切开后，是否应用雌激素促进子宫内膜修复，存在争议，多数人主张用3个月补佳乐2片/日。也有学者认为内分泌正常的人，不额外添加雌激素，二探时观察纵隔切开处内膜覆盖良好，故主张不必常规给与雌激素。

1.2 宫腔粘连引起的不孕

宫腔粘连发病率逐年增加，宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）是目前治疗宫腔粘连的标准方法。手术中用针状电极划开宫颈及宫腔粘连，环状电极切除粘连组织，要注意观察子宫收缩情况、浆膜面有无变白、水泡及淤斑，盆腔有无血液及积液，宫底及宫角处相对薄弱，要注意预防子宫穿孔。Pace等报道75例宫腔镜宫腔粘连切除术，2个月后70例子宫正常，4例做第二次手术，术后妊娠率28.70%-53.6%。

1.3 子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤摘除术

除脱出于宫颈外口且蒂细附着于子宫颈管或峡部的粘膜下肌瘤可用长弯血管钳夹持切除外，既往治疗是子宫切除或剖宫肌瘤摘除术。宫腔镜电切手术相对损伤小，恢复快。术后有瘤体残留者若无严重出血或剧痛者，可待三个月后随访，约有50%的残留肌瘤消退或脱落，必要时进行补切术。术后月经过多的缓解率大于90%，约1/3以上不育妇女可获妊娠。术后应随访子宫创面愈合的情况。Spiewankiewicz等报道25例因不孕行子宫内膜息肉切除术，术后12个月80%妊娠，妊娠率与息肉的大小、单发或多发之间无统计学差异。2007年希腊stamatellos报道2000-2005年83例原发或继发不育，B超后经宫腔镜确认有子宫内膜息肉，伴AUB的患者行TCRP术后91.6%月经正常，61.4%自然妊娠，并发症2.4%，复发率4.9%。

2 卵巢疾病引起的不育

2.1 多囊卵巢综合症

PCOS的传统术式是卵巢楔形切除，术后常可诱发排卵。但这种方法已发生卵巢周围粘连，降低PCOS合并不孕症的术后妊娠率。腹腔镜卵巢表面打孔术式简单，损伤小，可达到促排卵的目的。据报道，PCOS经腹腔镜治疗后排卵率可达92%，术后妊娠率达84%，再加用克罗米芬促排卵后，妊娠率可提高到89%，gjonnaess报道，卵巢表面电灼打孔术还有助于pcos患者卵巢功能恢复，甚至包括雄激素分泌功能恢复，而且经过18到20年后三分之二的患者卵巢功能仍然保持正常，持续有排卵。

2.2 卵巢肿瘤引起的不孕

部分不孕是因为卵巢肿瘤阻碍了输卵管开口，卵子无法正常进入，可行卵巢肿瘤剥除术。

3 不明原因引起的不孕

子宫内膜异位症目前仍是一个病因不明的疾病，根据近几年的流行病学研究，内异症的发病率呈逐年上升趋势。腹腔镜是诊断内移症的金标准，特别是不明原因的不育或腹痛的患者应首选腹腔镜检查进行诊断。内异症合并不孕症患者在腹腔镜术后妊娠率较高，术后一年内妊娠率可达48%-66%左右，原因可能是由于内异症引起输卵管梗阻者少见。腹腔镜下实行的手术包括卵巢异位囊肿剔除、盆腔粘连分解、盆腔异位病灶电灼以及子宫悬吊术等。

启用一种新的术式有其利，也同时会有其弊。

宫腔镜手术并发症包括：

近期：子宫穿孔、TURP综合症、出血、空气栓塞、感染、死亡

远期：宫腔积血、周期性腹痛、妊娠、复发、恶变

腹腔镜手术并发症包括：

肠管损伤、血管损伤、非血管损伤导致的出血、泌尿系损伤、气胸、气体栓塞、皮下气肿、深静脉血栓、穿刺孔疝

在应用一种新的诊疗方式之前了解他的并发症，应尽量预防和减少医疗风险，更好地发挥其积极作用。